来自美国芝加哥大学医学院的 Murgu 教授撰写了一篇综述，就出版的文献和指南中提及的 CT、PET 扫描、气管内经支气管超声针吸活检（EBUS-TBNA）和纵膈镜在肺癌分期和再分期中的应用进行总结，旨在为医者们提供最新的肺癌患者纵膈分期的循证方法。该综述发表在近期出版的 Chest 杂志上。
本文针对如何在胸部影像学异常并疑诊恶性肿瘤的患者诊断流程中 最有效的纳入这些诊断方法 进行了详细阐述。
概述
对于非小细胞肺癌（NSCLC）患者，准确的纵膈分期不仅直接决定治疗方案的选择和患者预后评估，还能保证临床研究纳入标准的一致性。
在过去的 40 年间，多种淋巴结分布情况通过采用解剖学分布（如右下支气管旁）或数量（如 4R）对胸内淋巴结进行标记来明确肺癌患者是否存在临床和病理性淋巴结受累。这些淋巴结受累的评估标准包括来自 Naruke、美国胸科学会（ATS）、Mountain Dressler-ATS(MD-ATS) 所制定的标准，以及改良 ATS 标准。
Naruke 分布被日本的外科医生和肿瘤科医生广泛采纳，而 MD-ATS 则在北美地区应用更广。国际肺癌研究协会（IASLC）提出了 TNM 分期的改良版分期方法，这一新方法中 N 的描述是将 Naruke 和 MD-ATS 分布相结合。Naruke 和 MD-ATS 分期方法最的的差异在于 MD-ATS 中认为是 7 级的下纵膈淋巴结在 Naruke 中被认为是 7 级和 10 级。
因此，部分依据 MD-ATS 分期为 N2（IIIA 期）的肿瘤，在 Naruke 分期中却为 N1（II 期）。因此淋巴结分期标准的选择会显著影响数据分析、治疗方案的选择以及病情转归。这一差异说明了制定一个统一使得分期标准必要性。因此，现在普遍采用的纵膈分期方法为 ISALC 分期标准。
正确分期的影响
肿瘤治疗的独特性及预后差异，使得正确行肿瘤分期成为了肺癌患者治疗的重要环节。某项研究表明，单一（CT 扫描），双重（CT 扫描+PET 扫描），或三重检查（CT 扫描+PET 扫描+有创检查）会被用于评估纵膈转移情况。尽管指南推荐采用死亡风险最低的双重或三重方法进行分期，但仅 30% 的患者采用双重方法进行分期，而采用三重方法进行分期的患者仅为 5%。
某医学研究所提出对患者的诊治应遵循「STEEP」原则：安全、及时、有效、高效、合理和以患者为中心。为了在诊治疑诊肺癌患者的第一步就达到高效、可行和及时的目的，同时进行诊断和分期是能使患者获益的，因为能够避免不必要的诊断步骤。同时建议对能够确诊最高分期的部位行活检（如，对怀疑转移的部位或纵膈淋巴结，而非肺部原发病灶行活检）。
及时的分期很有必要，因为延误治疗会带来不良后果。3% 的未经治疗的患者在确诊后第 4 周内行 CT 或 PET 扫描，13% 的患者在第 8 周行 CT 或 PET 扫描可发现远处转移。因此，若患者在确诊后 4 到 8 周还未开始治疗，应重新对患者进行分期。
指南中推荐将纵膈淋巴结活检作为疑诊肺癌伴纵膈淋巴结转移而无远处转移的患者首选的有创性检查。若依照指南执行，则可确保检查的安全性和有效性。首次行纵膈活检时，依据指南操作，可使患者接受较少的检查，承受较少的并发症。
一项研究将不同诊断方法对局部扩散但无远处转移的肺癌患者的预后进行比较后发现，首次进行的侵入性检查中包括了纵膈活检的患者可得到与指南中一致的分期，而未行纵膈活检的患者则无法得到与指南一致的分期。该研究中，仅 21% 的患者获得了与指南一致的诊断性评估结果，44% 的患者则从未行纵膈活检。
按照指南推荐的诊治方法，包括开胸肺活检和 CT 引导下活检在内的患者中，更多的人会经受经支气管针吸活检，且后续所需完善的检查更少。因此，按照指南诊治程序的进行诊断的患者发生气胸、胸部留置引流管、咯血和发生呼吸衰竭的几率更低。
在对肺癌患者的诊断中，现已发现 3 个不足：一开始未能取得纵膈样本；整个诊断过程未能取得纵膈样本；开胸肺活检的滥用。
此外 7 项与肺癌患者评估相关的诊断流程质量指标中的 4 项与分期相关，包括对 IB 期或更晚期患者手术治疗前的纵膈活检。采用安全、及时、高效、有效以及以病人为中心的分级需要大家共同合作。指南推荐多学科参与的肺癌团队对患者行早期诊断，从而制定最佳的分期和活检方案，从而加快诊断和分子学检测进程。
CT 和 PET 扫描纵膈的正常和异常改变：分期指征
高分辨胸部和上腹部 CT 扫描被推荐为疑诊或确诊的需要治疗的肺癌患者必须的初始检查。在与以往的分期方法进行整合并且基于 CT 的影像学标记对肺门、纵膈和叶支气管间淋巴结进行明确定义后，以医生为导向的、修订后的 IASLC 分期方法应该被用于肺癌分期。
为了更好地为医者服务，美国胸科医师学会建议依据 CT 扫描的原发肿瘤和淋巴结影像学特征，将肺癌患者分为 4 种类型（图 1）。A 组：由于伴有纵膈转移，组织学诊断即可；B 组：在治疗开始前，需要行淋巴结活检进行病理确诊。C 和 D 组：纵膈淋巴结 CT 扫描未见异常。C 组患者 CT 或 PET 扫描 (肺门、叶支气管间淋巴结) 的影像学表现为中央型肿瘤或疑诊 N1 转移，使得纵膈淋巴结转移 (N2，3) 风险增高（20%-25%），尽管此类患者 PET 扫描并未发现纵膈淋巴结增大，因此，需要进一步行组织学确诊。
对 D 组患者而言，在行胸廓切开术前，并不常规推荐有创性分期方法，但需谨慎排除即将接受立体定位全身放疗（SBRT）的待手术患者者是否存在 N1。
图 1. 原发型肿瘤以及相关的叶支气管间、肺门和纵膈淋巴结的影像学特征。各分组均依照美国胸科学会指南进行划分。A：A 组患者可见纵膈浸润；散在淋巴结无法识别或测量，提示纵膈转移，不需要行纵膈分期。B：B 组患者可见纵膈淋巴结肿大，散在的淋巴结大小能够测量。需要病理确诊（如采用有创检查进行分期）。C 和 D：C 组患者纵膈淋巴结未见异常，但可见疑似 N1 表现，发生无法解释的 N2/N3 风险高（C）或中央型肿瘤（D）。术前需要采用有创方法进行分期。E：D 组患者包括外周型临床分期 I 肺癌患者（CT-PET 扫描纵膈、肺门和叶支气管间淋巴结正常），不推荐此类患者在术前接受有创方法进行分期，除非这些患者需要接受立体定位消融手术。
由于原发肿瘤大小>3 cm 的患者出现 N2 的可能性更高，即使 CT 和 PET 扫描未发现纵膈淋巴结转移，欧洲胸外科医师学会指南同样推荐对此类患者采用有创方法进行分期。由于部分现有西班牙胸科协会（SEPAR）的指南推荐对低转移活性的原发肿瘤（如腺瘤）患者采用有创方法进行分期，因为这些肿瘤可能会与无法解释的 N2 相关（如，病理发现转移，而 CT 和 PET 扫描结果呈阴性）。
CT 扫描标准中「纵膈未见异常」一词常指无肉眼可见的纵膈淋巴结或无病理性肿大的纵膈淋巴结。CT 扫描标准被用于定义纵膈淋巴结癌性转移的可能性。最常用的判断标准为 CT 扫描横截面短轴淋巴结直径 ≥ 1 cm。
但这一定义尚缺乏统一标准，不同的组织机构用于识别可疑纵膈淋巴结转移的临界值稍有不同。SEPAR 定义为增强 CT 扫描中淋巴结最小直径>15 mm，而优质健康保健国家研究所（National Institute for Health and Care Excellence) 的定义为 CT 扫描中淋巴结最大短轴直径在 10-20 mm 之间。总体而言，CT 扫描发现纵膈淋巴结转移的中位数敏感性和特异性分别为 55% 和 81%。
因此，一旦采用手术活检或针吸计数活检，CT 扫描发现直径<1 cm 的淋巴结或完全无可见淋巴结的患者也可能被发现存在纵膈转移。
在评估肺癌患者纵膈淋巴结转移方面，PET 扫描的准确度要高于 CT 扫描。当 PET 扫描发现淋巴结吸收的氟脱氧葡萄糖量多于周围正常的纵膈结构的吸收量时，则视为阳性。若淋巴结吸收的氟脱氧葡萄糖量与周围正常组织同步增加，且吸收量近似，则视为阴性。这就是 PET 扫描对纵膈未见异常的评判标准。
PET 扫描还能够发现胸外转移，但不能发现脑转移。指南推荐对有望能够根治肿瘤的患者（临床分期为 IA-IIIA 期）采用 PET 扫描和 PET-CT 联合扫描进行分期。
但是 PET 扫描对对直径在 7-10 mm 的淋巴结的诊断敏感性较低，在这种情况下,CT 扫描通常会认为是正常淋巴结。纵膈镜、支气管内超声（EBUS）和食管内超声（EUS）介导活检能够发现 CT 扫描认为淋巴结大小正常且 PET 扫描淋巴结无氟脱氧葡萄糖吸收增加的患者的纵膈转移。
总体而言，PET 扫描发现纵膈转移的敏感性和特异性分别约为 77% 和 86%。因此组织活检为确诊 PET 阳性结果的必需检查。患者正处于感染和炎症期时，可因糖酵解增加而引起假阳性。结节病、炭末沉着症、感染以及反应性淋巴结肿大均会引起淋巴结 PET 扫描出现阳性结果。
若患者近期行淋巴结活检，且 PET 扫描也可出现假阳性（图 2）。假阴性 PET 扫描结果可见于血流供应不足（如坏死）和当少量的放射示踪物质到达低代谢活性区域（如良性肿瘤或部分腺癌）。
图 2. 来自 PET 扫描可见纵膈淋巴结异常患者的支气管内超声经支气管针吸活检标本 Diff Quik 染色（快速细胞学检测）。所有标本均可用于诊断。A：癌细胞疑似腺癌；B：肉芽肿；C：碳尘色素和矽肺组织细胞；D：大量正常淋巴细胞。
因此，PET 扫描结果并不能确诊纵膈转移。淋巴结活检能够提高分期的准确性。在无 M1 的胸外转移的情况下，PET 扫描可见有待确诊的纵隔淋巴结高代谢表现。若 PET 扫描结果为阴性，则推荐在下述情况下，于术前行组织确诊（图 1）：
1. CT 扫描可见散在的纵膈淋巴结；
2. 中央型肿瘤，常与纵膈相连（中央型肿瘤的定义为位于一侧胸部近端 1/3 以内的肿瘤，外周型肿瘤的定义为位于一侧胸部外侧 1/3 的肿瘤）；
3. 肿瘤的最大标准吸收值低；
4. 肿瘤>3 cm；
根治性治疗前对 PET-CT 扫描正常的纵膈进行分期
根治性手术
对于外周型、临床分期 I 且 CT 和 PET 扫描无淋巴结转移的肿瘤患者（图 1），不推荐采用有创的术前纵膈淋巴结评估，因此类患者 PET 扫描出现假阴性的概率仅为 3%-6%。
某项研究对纵膈镜和 EUS 针吸活检在 PET-CT 扫描未发现纵膈转移的患者中的评估作用进行了探讨，发现纵膈镜检查和 EUS-FNA 发现淋巴结病变 N2（pN2）的比例分别为 2.9% 和 3.7%，而 PET-CT 扫描发现疑似淋巴结病变的临床 N1（cN1）患者接受纵膈镜和 EUS-FNA 发现 pN2 的概率更高（分别为 17.6% 和 23.5%），可以确定的是，不推荐对 cN0 患者行细胞组织学确诊，但推荐用于 cN1 患者。
多项研究证实，术前行 EBUS 会使得患有体积较小的外周型肺癌且 PET-CT 扫描纵膈正常的患者的分期级别升高。这些研究中，未采用 PET 或 PET-CT 扫描来所检测到的 N2 比例为 5%-17% 不等。更新的研究中发现的 N2 比例更高，研究人群的组织学差异和所采用的淋巴结图谱中第 7 组淋巴结的范围更广或可能部分解释这种差异，同时可发现更多的 N2 淋巴结（图 3）。
图 3. 支气管内超声经支气管针吸活检可取得的纵膈、肺门和叶支气管间淋巴结分布图谱（第 2、4、7、10、11 组）。
未来的对纵膈 PET-CT 扫描正常患者的分期流程可能会将生物标记物（如癌胚抗原、CA19-9、CA125 或细胞角蛋白 19 片段）也纳入其中，因为这些物质或可有助于淋巴结分期。这些生物标记物或可为医者决定是否要进行有创性分期提供参考。例如，若患者 EBUS 检测 N2/N3 淋巴结均呈阴性，但生物标记物水平升高，则患者有依据行手术分期。
尽管尚有待决定哪些生物标记物最适用于识别特定的组织学亚型，依据生物标记物对 PET-CT 扫描纵膈正常的患者行风险分层的方法前景光明，但仍有待进一步明确。
立体定位身体放疗
25%－35% 的 I 期 NSCLC 患者并不适用于开胸手术，体外放疗则是此类患者的标准疗法。通常分级放疗是此类患者最常用的方法，但 SBRT，即立体定位消融放疗也可用于此类患者。对于手术指征较为模糊的患者，SBRT 的性价比高于传统的分级放疗、楔形切除和肺叶切除。但是 SBRT 的局部治疗失败率也有 15%。
这可能是在行 SBRT 治疗之前，这些无法接受手术治疗的 NSCLC 患者已经接受了有限的无创性分期。但是，在现阶段，患者在接受 SBRT 治疗前，应对患者采用 EBUS 以了解纵膈病变。实际上，影像学检查未发现纵膈转移的患者在 SBRT 前行 EBUS 时，16% 的患者发现纵膈淋巴结转移。
纵膈分期的取样技术和检查顺序
分期时应采用性价比最高，创伤最小，能够最快实施的检查。每个中心应该对检查顺序进行排列，以至于不耽误初始治疗的时机。与肿瘤学家和活检操作者之间的良好沟通才是获得诊断、分期和找寻基因变异的合格样本的保证。
现认为，包括 EBUS、EUS、和 EBUS+EUS 联用在内的针吸技术能够准确行纵膈分期，其敏感性分别达到 89%、89% 和 91%。上述检查均为确诊纵膈内各站淋巴结转移的首选方法。若结果为阴性，则应行手术活检。这一推荐是基于 EBUSvs 纵膈镜的相关研究和其在 CT 发现纵膈淋巴结肿大或 PET 发现纵膈淋巴结吸收增强的患者中的应用情况而做出的（图 4）。
图 4. 分期流程图。EBUS = 支气管内超声；LN = 淋巴结；SUV = 标准吸收指数；TBNA = 经支气管针吸；VAM = 可视纵膈镜。
因 EUBS-TBNA 的诊断准确性与纵膈镜类似，遂将其作为首选的针吸技术。实际上,EBUS 有众多纵膈镜无法企及的优势，包括：创伤小、易于应用于再分期、能够取得后侧隆突下、肺门和叶支气管间淋巴结的活检标本。甚至，有时可以不需全身麻醉即可操作。
National Institute for Health and Care Excellence 指南推荐每个癌症协作网中至少有一个中心能够开展 EBUS 和/或 EUS，局部进行的 EUBUS 和 EUS-介导的 FNA 应作为评估指标。有研究表明，EBUS+EUS 联用可以起到互补的作用，几乎能够完成纵膈所有部位的淋巴结活检。
若针吸活检结果为阴性，则手术、内镜超声（EBUS 和 EUS）和术前内镜超声的敏感性分别为 79%、85% 和 94%。但现在对联合应用 EBUS+EUS 的质疑声不绝于耳。分期时，EUS 应在 EBUS 前应用。第 8 和 9 组淋巴结，是唯一一组 EBUS 无法达到，但 EUS 却能取到活检的淋巴结，但这却不能提高 EUS-FNA 的诊断率。
此外，在无上纵隔淋巴结（第 2、4、7 组）未出现转移的情况下出现第 8、9 组淋巴结转移，是极其罕见的。一项研究采用欧洲外科医师协会指南进行分期的研究发现，30 例患者无影像学异常（如 PET-CT 阴性）的 pN2 患者中，仅 1 例患者出现下纵隔转移（第 8 组淋巴结）。
这些数据并不能说明应在开胸手术前评估下纵隔病变情况。同时对在 EBUS 的基础上额外加用 EUS 进行分期的价值提出质疑。
手术方法（包括纵膈镜和可视胸腔手术 [VATS]）一般用于高度疑诊（CT 或 PET 扫描发现肺门或纵隔淋巴结异常），但针吸活检结果为阴性的患者（图 4）。SEPAR 推荐对三次针吸活检均无法取得合格样本用于细胞病理学诊断或取得正常淋巴结组织的患者采用纵膈镜检查。
多数研究中，手术分期包括在手术室进行的，全身麻醉下行的标准可视纵膈镜检查，手术当天患者即可出院回家。标准的颈部纵膈镜检的中位数敏感性为 78%，中位数阴性诊断值（NPV）为 91%。
纵膈镜的假阴性诊断率会受到下列因素的影响：淋巴结获得的难易、活检的组数（3 或 5 组）、以及淋巴结解剖或取样的细致程度。在这种情况下，与淋巴结切除和可视纵膈镜能够取得比传统纵膈镜检更好的检查效果，中位数敏感性分别为 94%、89%、78%。
由于主动脉肺动脉窗（APW）淋巴结（第 5 组）是转移的好发部位，手术分期方法仅为左上叶（LUL）肿瘤分期的第一步。若发现其他组纵膈淋巴结转移，应采用 Chamberlain、VATS 或扩大的颈部纵膈镜检（ECM）对 APW 淋巴结行有创性评估。这些淋巴结均为 N2 淋巴结中最重要的淋巴结组，标准的颈部纵膈镜检无法对这些淋巴结进行活检。
当可视纵膈镜所取得的活检或切除的淋巴结或对可疑淋巴结行冰冻切片检查均未发现异常，而需要性动脉下或动脉旁淋巴结组评估时，可采用 ECM 分期。若可视纵膈镜在其他淋巴结组中发现 N2 或 N3 病变，不建议对第 5、6 组淋巴结行 ECM 分期。在这一诊断步骤中加入从胸骨上切迹进入，直接定向于主动脉弓的纵膈镜检。
在一项纳入了 456 例 LUL 肺癌患者的研究中，伴随 ECM 的纵膈镜检发现第 5、6 组淋巴结转移的的中位数敏感性为 71%，中位数 NPV 为 91%。VATS 可用于取材 APW 淋巴结，但其发现第 5、6 组淋巴结病变的特异性未见报道。
EBUS 取材技术和新型的处理器功能
多项采用 EBUS-TBNA 的研究表明，该技术对采用针吸技术对肺癌患者行诊断和分期的准确性高。现有对可视细针取样技术的认识，包括毛细反应和最小结内创伤（图 5），这些方法均能够提高活检标本纯度和进行分子检测的样本质量。
图 5.A-C：EBUS 的淋巴结影像。D-G：EBUS 介导的 TBNA 期间的影响。A：多普勒模式可见富含血管的淋巴结；这一发现可指导操作者在 TBNA 期间避免抽吸操作，从而避免所取得的样本血量过多。B：「中央型肺门结构」，定义为中央淋巴结（箭头处）高回声区域，超声征象提示良性病变。C：凝固样坏死征象表现为淋巴结内高回声区域（箭头处），无血流征象（多普勒阴性）。有时会遍布整个淋巴结。凝固样坏死征象提示恶性病变的敏感性和风险比均高。D：EBUS-TBNA 取材 4L 淋巴结；可在淋巴结近端看到探针。E：同一操作方法，针已经深入淋巴结远端包膜；针在远端到近端包膜中反复移动，因为癌细胞可能在包膜下区域聚集。F：EBUS-TBNA 的针头进入肿物。G：在同样的操作期间，通过扩大支气管镜水平，针头方向转入淋巴结不同区域进行取样。
弹性成像和血管成像能够进一步提高发现恶性淋巴结病变的敏感性。能量/彩色多普勒模式使得血管成像类型用于淋巴结分级，这一方法能够提示淋巴结转移性病变。弹性成像是已经应用于部分 EBUS 处理器形态学成像技术，这一技术用于相对较硬的组织的评估。同时这一技术以备 EUS 相关研究采纳，用于良恶性肿瘤的鉴别诊断。
尽管在这个生物标记物指导肺癌治疗的时代，组织活检依然很有必要，这些处理器功能使得无坏死或由大量癌变组织的淋巴结内区域的选择更为合理，从而提高则诊断准确率、样本质量和增加样本数量。
此外，部分超声影像特征可提示有无纵膈转移。研究结果和临床经验表明，EBUS 呈现「中央型肺门结构」则为良性病变（肉芽肿性炎症，反应性淋巴结肿大）然而出现「凝固坏死样征象」则提示恶性病变（图 5）。但尚需研究阐明何种影像学检查能够改变 EBUS 无法诊断的患者后续检测的可能性。
EBUS-TBNA 分级方案：应用指征
在常规的 EBUS 分级中，需要对对侧（N3），肺门（第 10 组），和叶支气管间（第 11 组）淋巴结取活检吗？
多项研究将 EBUS 和纵膈镜用于 NSCLC 分级的准确性进行比较，第 2、4、7 组淋巴结若短轴>5 mm，均采用 EBUS 进行取样和评估，从 N3 开始取材，至 N1 结束。但是未对对侧肺门和叶支气管间（第 10、11 组）淋巴结进行活检。
某项对 PET-CT 扫描纵膈未见异常的患者采用 EBUS-TBNA 对第 10、11 组淋巴结进行活检后发现，所有患者均无对侧第 10 或 11 组淋巴转移。但是该研究否真的对对侧第 10、11 组淋巴结进行活检则不得而知。
常规活检中未将上述淋巴结区域活检范围的原因如下：1. 行手术分期时，术者仅行对侧纵膈（第 2、4 组）淋巴结，而不行对侧肺门和叶支气管间（第 10、11 组）淋巴结活检；2. 若对侧纵膈（第 2、4 组）淋巴结活检阳性（如，纵膈淋巴结活检结果可明确 N3），对侧第 10、11 组淋巴结活检并不会影响分期结果。
若对侧纵膈的淋巴结未见异常，而 EBUS 发现对侧淋巴结>5 mm（常见于左侧第 11 组或右侧第 11 组淋巴结，尽管 CT 和 PET 扫描呈阴性），是否应对这些淋巴结进行活检尚不明确。
有关这一点，有两个较为主流的意见：1. 发现肿瘤跳跃式转移到对侧肺门/叶支气管间淋巴结是极其罕见的，2. 肺门和叶支气管间淋巴结转移的 N3 可能会影响 IIIB 期患者的放疗范围。若将这些淋巴结纳入活检范围，放疗的剂量、肺炎的发生风险等会得到不同的结果。这一方法的价值尚有待进一步研究。
即将接受手术的患者在常规行 EBUS 纵膈分期时，是否应对 N1 淋巴结进行活检？
多项研究报道，与外周 pN1 的患者相比，肺门 pN1 的患者预后更差。叶支气管间 pN1 的患者的表现类似于 pN0 的患者，肺门 pN1 的患者与单一组 pN2 的患者预后类似。由于分期会影响患者预后，对 pN1 的患者行亚组区分使得术前采用 EBUS 行 N1 淋巴结活检合情合理。
对 CT 和 PET 扫描认为有望手术完全切除肿瘤的，临床分期 N0 或 N1 的 NSCLC 患者，EBUS 的敏感性、特异性和诊断准确率，以及 NPV 准确鉴别 N0 和 N1 的比例分别为 76.2%、100%、96.6% 和 96.2%。这一发现强调了切除肿瘤前采用 EBUS 或手术明确肺门淋巴结的情况对预后和病理确诊 cN1 的诱导治疗有重要意义。
纵膈再分期
术后行诱导治疗是 IIIA 期 NSCLC 伴散在纵膈淋巴结转移患者的治疗方案之一。有研究证实，切除肿瘤后行诱导性化疗可使临床 N2 患者获益。若采用这一治疗方案，在诱导性化疗后行纵膈再分期的必要性尚不清楚，但是分级下降和出现完全的病理应答，则提示良好预后。
部分权威专家认为，应仅对诱导治疗后纵膈转移有所缓解的患者行手术治疗。这种情况下，无论采用 CT 还是 PET 影像进行再分期，都是不准确的。因此，应采用有创方法进行再分期。采用 VATS 对同侧 N2 淋巴结进行再分期，会受到辐射，有时还会受到解剖学的限制（如，4R 组），使得其敏感性仅为 67%，NPY 为 73%。
重复行纵膈镜检查的敏感性为 70%-82%，但操作难度较大，在部分病例中，其敏感性会降至 30%。总的来说，损伤越小的分期方法，越容易用于分期。由于首次行纵膈镜检查是完成纵膈再分期的最优方法，但现今首次采用针吸技术来记录 N2/3 淋巴结转移，若有必要在诱导治疗后行再分期时，可考虑用纵膈镜检（图 6）。
图 6. 再分期流程。该流程图的应用前提是假设初次分期合理，患者被认为可采用术前辅助化疗。*理想情况是，分期的第一步是采用 EBUS-TBNA 而非纵膈镜进行再分期。**再次采用纵膈镜行再分期的应用受到一定限制，且诊断率并不高于 EBUS-TBNA.
但是有两项研究证实，EBUS 用于再分期的敏感性分别为 64%76%，因此 EBUS 有望成为在分期的首选检查。目前尚无可靠的方法进行纵膈再分期，上述的检查方法均不为首选。这一选择应综合是否能够开展 EBUS 检查，外科医生和首次分期时是否采用有创方法来进行考虑。
结论
准确评估 NSCLC 患者是否存在纵膈淋巴结转移，与治疗和预后相关。近期更新的肺癌指南认为 EBUS 已超越手术分期，作为用于中度或高度疑诊 N2，3 淋巴结转移的患者分期的首选方法。受试者包括 CT 或 PET 发现散在的纵膈淋巴结肿大的患者和纵膈影像学（CT 或 PET 扫描）检查未见异常，但有中央型肿瘤，N1 淋巴结肿大或肿瘤>3 cm 的患者。
不推荐对对临床 IA 期的患者在术前行有创分期，但是 EBUS 分期能够确保无手术指征的患者在 SBRT 前的 N0 诊断。EBUS-TBNADE 检查顺序包括收集相关临床信息，选择最佳淋巴结活检部位，活检组织制备，以及染色，镜下看片，讨论和出报告。
组织取材技术的进步、超声和针吸技术能够进一步提高 EBUS 的诊断准确度和用于指导以生物标记物为导向的肺癌治疗方案活检标本的质量。
