绝对干货 | 男性乳腺癌全面诊疗图谱

2015-07-24 21:20 来源:丁香园 作者:rio2016
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男性乳房病变可以呈现不同的形式,例如肿块、疼痛、乳头溢液。男性乳房发育症和浸润性导管癌是两种最常见的男性乳房病变,但是还有很多不常见的良性、恶性病变。

本文对男性乳腺癌进行了综述,主要由三大部分:正常男性乳房 X 线长什么样?何为男性乳房发育症?哪些男性乳房病变需要活检。

正常男性的乳房 X 线检查

给男性患者进行乳房影像检查时,临床医生通常遵循的原则是:如果检查结果显示不正常,表明该男性患者可能患有乳房发育症或其他典型的良性病变。

首先,给大家展示两张男性正常乳房的照片,看一下男性正常的乳房长什么样子。然后,我们再来讨论何为男性乳房发育症,顺便介绍几种特殊的肿瘤。很明显,这些特殊的乳房肿瘤需要进行活检,除非你敢保证它们的病灶肿块是良性的(例如淋巴结或脂肪瘤)。


图1. 两张男性正常乳房的 X 线检查照片

如左图所示,男性乳房一般由皮肤、乳头和乳头后面的少量结缔组织组成。右图所示的男性乳房含有更多的结缔组织,不过它仍是正常的乳房。


图2. 另外两张男性正常乳房的 X 线检查图像

左图所示乳房含有更多的脂肪组织和血管。右图所示乳房含有少量的纤维性结缔组织和大量的脂肪组织。


图3.  男性正常乳房的核磁共振(MRI)检查图像。

该男性的乳头后面有少量结缔组织。

男性乳房发育症


图4. 男性乳房发育症(Gynecomastia)的 X 线检查图像

男性乳房发育症是一种极为常见的男性乳房疾病。男性乳房发育症的临床表现是存在乳晕下质地柔软无痛感可移动的肿块,请牢记这个断句:乳晕下-质地柔软-无痛感-可移动。首先,男性乳房发育症的病灶仅限于乳晕下,其他位置的肿块一律不算。其次,肿块的质地要柔软、触及时可移动。

男性乳房发育症主要有三种不同样式:结节状腺样(急性扩增阶段);树枝状(慢性纤维化阶段);弥漫性腺状。


图5. 一例病灶呈结节状腺样式的男性乳房发育症

注意观察,它的病灶是如何浸润周围脂肪组织的。病灶以乳头为中心呈扇形辐射状。从图中可以看出,乳房上外象限的病变情况可能更为严重,该位置病灶与周围脂肪组织交联。如果不告诉你这是一张男性乳房发育症的图像,你很可能将其诊断为女性乳房恶性肿瘤。

男性乳房发育症通常伴随导管和基质增生,所以它的病灶必须与周围的脂肪组织融合。

因此,牢记:男性乳房边界模糊可能是乳房发育症的前兆。与女性不同,男性乳房发育症一般不会伴随小叶增生,所以男性很少患发源于小叶的恶性肿瘤,例如泌乳性腺瘤、纤维肿瘤、乳腺叶状肿瘤、浸润性小叶癌。


图6. 左图为一位患乳房发育症年轻男性的乳房 X 线检查图像,右图为患有青少年乳房肥大 8 岁女性的乳房 X 线检查图像

注意观察,两位患者的乳房检查图像十分相似。


图7. 男性单侧乳房发育症的 X 线检查图像,病灶呈结节状

这是一位男性 CT 扫描时的意外发现。男子乳房发育症的定义是非肥胖男性乳晕下出现 2 cm 或更大的肿块。这看似是个正常现象,因为尸检发现 55% 男性均有这种肿块。男性乳房发育症的发病高峰为 60-69 岁。

如果肿块是突发性的或伴有其他症状,就应该警惕了。对老年人来说,乳房发育症约占男性乳房所有病变的 65%。另外的 25% 和 10% 分别是癌症和其他病变。

1. 结节型

结节型主要出现在男性乳房发育症发病的早期阶段,它始于导管数目增多和成纤维细胞间质的上皮增生。不要担心,该阶段是可逆转的。


图8. 结节型男性乳房发育症患者的 X 射线检查和超声图像

注意病灶位于乳头后方。超声图像呈现了男性乳房发育症的典型外观:伴有小叶或毛刺的低回声肿块。如果这是张女性乳房的检查图像,你大概会认为是小叶和毛刺肿块,例如 Birads IV 或 V。然而,这是男性乳房发育症的典型特征。

2. 树枝型


图 9. 呈树枝型的男性乳房发育症

树枝型主要出现在男性乳房发育症发病的晚期阶段,并伴有扩张的导管、中度上皮增生和纤维化。如图 9 所示,乳晕下方的病灶已经严重浸润周围的脂肪组织。通常情况下,树枝型乳房发育症的病灶体积小于结节型。


图10. 典型的慢性良性男性乳房发育症

可以推测,该男性乳房的纤维化已经浸润乳房脂肪组织,这与男性乳房发育症急性阶段的腺水肿状外观不同。

从这些病例中可以看出,男性乳房发育症可能表现女性乳房恶性病变的某些特征。不幸的是,男性乳房的一些恶性病变通常看起来却是良性的,大家要当心,下节将详细介绍。

3. 弥漫性腺型


图11. 弥漫性腺型乳房发育症的 X 线检查图像

弥漫性腺型乳房发育症常见于雌激素水平高的男性。图 11 是前列腺癌患者经雌激素治疗后的乳房,看起来像胸小女性的乳房。

4. 假性男性乳房发育症


图12. 假性男性乳房发育症(Pseudogynecomastia)

假性男性乳房发育症的病灶通常是双侧的,而且没有可触及的肿块。不要忘记,男性乳房发育症的特征:乳晕下-质地柔软-可移动的肿块。假性男性乳房发育症一般源自乳房区域的过度脂肪沉积。这是一种正常变异,常见于肥胖患者和多发性神经纤维瘤患者。

良性病变

首先,我们先介绍一下男性患者不会发生的病变。

男性乳房不会发生的病变
不可能患泌乳性腺瘤男性不可能怀孕
很少患小叶癌没有小叶、没有孕酮
很少患乳腺纤维瘤纤维瘤、叶状肉瘤、癌肉瘤

如上表所示,男性不会患泌乳性腺瘤,因为男性不可能怀孕。男性很少患小叶癌,因为男性的小叶很少。患浸润性小叶癌的男性就更少了。男性很少患纤维上皮病变,因为这种疾病始于小叶。因此,即使病灶很像纤维腺瘤,男性也不可能患乳腺纤维腺瘤。如果活检报告显示男性患了乳腺纤维腺瘤,请马上换个病理医生。

男性乳房会发生的病变
乳房发育症糖尿病性乳腺病
假性乳房发育症表皮包涵囊肿
乳突淋瘤静脉曲张
肌纤维母细胞瘤平滑肌瘤
颗粒细胞瘤脂肪瘤
腺瘤软组织多形性玻璃样变血管扩张性瘤

如上表所示,男性乳房会发生多种病变。除了男性乳房发育症和假性乳房发育症外,其他病变均不能借助影像图片诊出。

1. 肌纤维母细胞瘤

肌纤维母细胞瘤(Myofibroblastoma)是一种十分有趣的病变,因为这是它在男性中的普遍程度远高于女性。肌纤维母细胞瘤是一种可自由移动的、独立的、可触及的硬块,一般不存在钙化现象。肌纤维母细胞瘤患者的平均发病年龄为 50 岁。


图13. 一个病灶较大的肌纤维母细胞瘤,看起来更像乳腺纤维腺瘤

当然,我们知道男性不会患乳腺纤维腺瘤。病理检查结果显示是肌纤维母细胞瘤,建议对病灶进行局部切除。


图14. 另一位男性患者的肌纤维母细胞瘤,该患者还伴有轻度双侧乳房发育症

它的病灶呈局限性小叶状肿块且没有钙化。注意:肌纤维母细胞瘤的病灶位置偏离乳头。这种小叶状肿块病变需要进行活检。


图15. 另一例偏离乳头的肌纤维母细胞瘤

图中乳头已经标示,病灶不在乳头后方。在超声造影图像中,很难将肌纤维母细胞瘤病灶与周围脂肪组织区分开来。


图16. 另一例肌纤维母细胞瘤,其病灶肿块呈包裹性小叶状且没有钙化

即使肌纤维母细胞瘤病灶位于乳头后方,它也不是男性乳房发育症,因为肿块是小叶状的。

2. 颗粒细胞瘤

颗粒细胞瘤(Granular Cell Tumor)是一种神经起源的良性肿瘤,会出现在身体的任何部位。约 6% 的颗粒细胞瘤发生在乳房组织。乳房颗粒细胞瘤男性患者的发病年龄一般是 30 岁。通常男性体内的颗粒细胞瘤是包裹性的,不过有时也呈针状外观。


图17. 乳房颗粒细胞瘤没有明显边界

这与乳房发育症相似,但是在 X 射线检查图像中可以发现病灶并不在皮肤下面。因此,乳房颗粒细胞瘤不同于乳房发育症,这种情况下活检是必需的。

3. 表皮包涵囊肿


图18. 一个病灶体积较小的表皮包涵囊肿

表皮包涵囊肿(Epidermal inclusion cyst)是一种皮肤性病变,呈圆形包裹性致密肿块。注意观察,表皮包涵囊肿是如何将皮肤挤出变形的。


图19. 一个病灶体积较大的表皮包涵囊肿


图20. 表皮包涵囊的磁共振 T2 加权(T2W)图像和病理图像,从图中可以看出表皮包涵囊的囊性结构

4. 肉芽肿性乳腺炎


图21. 这是一个男性乳房,看起来却像女性乳房

大多数肉芽肿性乳腺炎(Granulomatous Mastitis)都是自发性的。结核、肉样瘤、脂肪坏死引起的病变均不是肉芽肿性乳腺炎。此外,肉芽肿性乳腺炎病灶有时呈针状表观。

5. 静脉曲张


图22. 所示的病变看着像一个囊肿

但是,你要记得囊肿一般发源于小叶,而男人没有小叶,除非男性服用雌激素。这是一例静脉曲张(Varix),不知你能否区分这种病变。

6. 平滑肌瘤


图23. 一个看似乳腺纤维腺瘤的病变

但是男性不会患乳腺纤维腺瘤。这是一个实体的包裹性肿块,活检显示这是一例平滑肌瘤(leiomyoma)。如果高倍镜下可以观察到两个以上的有丝分裂细胞,病理学家常称之为平滑肌肉瘤。

男性乳腺癌

男性癌症就和女性癌症一样普遍。在美国,每年有 1700 例新诊男性乳腺癌患者,约占乳腺癌患者总人数的 1%。由于雌激素和寄生性肝病原因,中国和非洲的男性乳腺癌发病率更高。男性乳腺癌临床表现通常呈单侧乳晕下肿块。

男性乳腺癌与乳房发育症的病灶位置相同,都在乳晕下,但是男性乳腺癌的病灶通常偏离乳头。此外,男性乳腺癌有时会伴有血性乳头溢液,这与乳房发育症冥想不同。通常,男性乳腺癌主要为浸润性导管癌(invasive ductal cancer)。

正如上文所述,男性浸润性小叶癌非常罕见。此外,由于男性没有普及乳房筛查,所以发现时原位癌已经是可触及的肿块了。


图24. 一例偏离乳头的不规则针状肿块

如果是一位女性,你可能将其诊断为恶性肿瘤,当然男性也不要例外。


图 25. 一例病灶体积较小的浸润性导管癌

男性乳腺癌病灶一般为圆形、卵状或不规则的肿块。男性乳腺癌很少出现钙化,一旦出现,就会比女性乳腺癌的钙化更为粗糙。病灶位于乳晕下、乳头正下方,但是它是包裹性的。


图26. 一例皮肤回缩的浸润性导管癌

相比女性,男性佩吉特氏(Paget's)病的乳头和皮肤溃疡更常见。


图27. 一例病灶体积较小且偏离乳头的包裹性浸润性导管癌

男性乳房癌变风险因素:晚期、家族史、犹太血统、胸壁照射、刺激素过多、甲状腺功能亢进、肝毒素暴露、高温职业暴露(如炼钢厂)、4%-16%患者BRCA2阳性(40%生活在冰岛)、隐睾症、搞完切除术和睾丸炎、克莱恩菲尔特综合征(细精管发育不全)。这是一系列男性乳房癌变的风险因素,其中很多与女性乳腺癌风险因素相同。


图28. 一例病灶体积较大的浸润性导管癌并有一些粗钙化

其他的男性乳房恶性病变

男性乳房恶性病变:浸润性导管癌(侵袭导管癌93.7%、乳头状癌2.6%、胶样癌1.85%、小叶癌1.5%)、脂肪肉瘤、淋巴母细胞性淋巴瘤、转移。这是男性乳房恶性病变的列表。除了导管癌,其他的男性乳房恶性病变并不常见。

1. 转移


图29. 一例乳房有两个小细胞肺癌转移病灶的男性患者

对男性来说,前列腺癌源的乳腺癌十分常见,因为血液转移是前列腺癌转移的主要途径。前列腺癌源乳腺癌的病灶通常为圆形或小叶状非钙化肿块。

2. 脂肪肉瘤


图30. 脂肪肉瘤的 X 线检查图像

脂肪肉瘤(Liposarcoma)是一种非常罕见的肉瘤,它通常呈生长缓慢且伴有疼痛。脂肪肉瘤病灶的主要成分是液质,而非常见的脂肪。


图 31. 男性乳房的 CT 检查图像,根据病灶密度将其确诊为脂肪肉瘤

总结:乳房发育症和男性乳腺癌

男性乳房发育症和乳腺癌看似不同,但是有时却需要借助活检来区分。所有偏离乳头的病变都需要进行活检,除非你确定它们是常见的良性病变(例如脂肪肿块或典型淋巴结)。

男性乳房发育症男性乳腺癌
60岁60岁
质地柔软质地柔软或坚硬
可移动可移动或不可移动
无疼痛感通常伴有疼痛感
乳晕下:中心乳晕下:偏离中心
双侧或单侧通常单侧
结节或纤维化肿块,体积较大或较小
结节:扇形大肿块:包裹性
纤维化:乳头后肿块且浸润脂肪组织小肿块:表面呈针状表征

上表是乳房发育症和男性乳腺癌的特征比较

注意,两者有一些共同点。例如,两者通常发病于 60 岁,均质地柔软、可移动、乳晕下、单侧。乳腺癌通常是偏离乳头的,而乳房发育症的病灶一般在乳头的正下方。乳房发育症的病灶一般和周围脂肪组织融合。乳腺癌病灶一般呈针状表征。因此,浸润脂肪组织的是乳房发育症,呈表面呈针状的是乳腺癌。


图32. 两个不同的病例,在乳房 X 射线图像中很难区分乳房发育症和乳腺癌,右侧的乳腺癌病灶比左侧的乳房发育症病灶包裹性更强


图33. 另外两个不同的病例:左图是一个弥漫性乳房发育症病灶、右图是一个体积较大的包裹性乳腺癌病灶


图34. 两个很难区分的病例

从乳房 X 射线图像中,根本无法区分乳房发育症和乳腺癌。在这种情况下,活检是必需的。

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编辑: 李曰

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