德尼单抗是一种完全人源化的新型单克隆抗体，FDA 批准用于肿瘤骨转移时的治疗。该药通过抑制破骨细胞的成熟、尤其是结合并抑制核因子 kappa B（RANK）配体的受体活化因子而发挥作用。Rangaswamy 等在 2015 年第 7 期的 Applied Radiology 报道了一例转移性小细胞肺癌患者德尼单抗所致骨硬化性改变病例，为大家介绍如下。
病例简介
56 岁女性，有吸烟史，出现干咳、背部严重疼痛、食欲减退、体重减轻就诊。胸部 CT 见右肺、纵膈肿物（图 1）。肺部肿物纤支镜检查，证实为肺小细胞癌。腰椎 MRI 可见数处转移灶（图 3）。行依托泊苷、卡铂化疗，并预防性应用乙二醇化非格司亭 [pegfilgrastim，商品名培非格司亭（Neulasta）]。因有骨转移，所以开始应用德尼单抗 [商品名地诺塞麦（Xgeva）]。
开始化疗后，患者的疼痛显著减轻、咳嗽减少，肺部原发灶完全缓解；但德尼单抗治疗后出现了硬化性改变。病程中详细影像学检查如下。
影像学结果
首诊时，胸部 CT 轴位观可见右肺门及纵膈均有肿物（图 1）。腹部及盆腔 CT 矢状位重建未见显著转移（图 2）。腰椎 MRI（STIR 序列）见转移灶，T2 相呈高信号（图 3）。治疗后，胸部 CT 轴位观见肺部病变缓解（图 4）。腰椎治疗后 CT 见骨硬化性改变，伴多处新发硬化性病灶（图 5）。这些病灶均吸收 FDG（图 6）。
图 1. 胸部 CT 轴位观，右肺门及纵膈均有肿物。
图 2. 腹部及盆腔 CT 矢状位重建，未见显著转移。
图 3. 腰椎 MRI（STIR 序列）见转移灶，T2 相呈高信号。
图 4. 治疗后，胸部 CT 轴位观见肺部病变缓解。
图 5. 治疗后，腰椎 CT 见骨硬化性反应，伴多处新发硬化性病灶。
图 6.PET 与矢状位 CT 融合图像，骨病灶内未见明显 FDG 摄取。
诊断
转移性肺小细胞癌患者应用德尼单抗相关的骨硬化性改变。
讨论
这是一例特殊的病例：德尼单抗治疗后的骨硬化性改变，罕见、但却有可能发生。本病例发表时，该患者接受了两次德尼单抗皮下注射、并进行了四轮化疗。治疗期间，肺部原发灶完全缓解。治疗前 CT 及核医学成像检查中仅轻微可见的骨骼病灶在治疗后出现了显著硬化。患者的疼痛显著缓解，所需麻醉性镇痛药物的剂量也减少了。
存在骨转移时，很多患者会出现诸如严重骨骼疼痛、病理性骨折或骨不稳定等骨骼相关事件（SREs）。对于转移癌患者，双磷酸盐已经成为预防骨骼相关事件的中流砥柱，但从高效这一点来说，德尼单抗的使用则越来越多了。
应用德尼单抗治疗骨巨细胞瘤（GCT）的儿科患者中，已有一些该药相关的骨硬化性病变病例报道。这种硬化性改变可见于骨巨细胞瘤原发灶以及无关骨骼的干骺端。作者推测本文患者中这一罕见的严重硬化性改变，至少与德尼单抗治疗有一定关系。
据作者所说，这是第一例纯溶骨性转移灶进行德尼单抗治疗后出现骨骼硬化性改变的报道。对溶骨性病变进行更多病例研究或回顾性研究，有望阐明德尼单抗治疗与类似硬化性病变间的关系。对于纯粹为成骨性病变或成骨性病变为主的病例，该反应似乎不是那么明显。
德尼单抗治疗溶骨性转移灶时，影像学随访可能会出现类似本文这样的广泛纤维化反应。影像学专家在判读肿瘤学随访影像资料时应注意这一点，因为可能会被误诊为疾病进展、而不是德尼单抗的作用。利用 PET 进行功能性成像或者弥散加权 MRI，相比 CT 或核医学骨骼成像来说可能更适合于进行疗效评估。
结论
德尼单抗是一种新型的破骨细胞抑制剂，目前越来越多的用于预防转移癌患者的骨骼相关事件。该药有可能导致溶骨性转移灶处严重硬化性改变。影像学医师必须认识到这一点，以防将硬化性病变误读为病变进展。
