放疗已经是多种癌症的公认治疗方案。虽然放疗可显著降低癌症相关死亡率，但也会导致多种不良后果及长期并发症，其中最为严重的是发生第二处恶性肿瘤。放疗与发生第二处恶性肿瘤的间隔期（潜伏期）差异较大，可自不足 5 年、到多达 50 年不等。
电离辐射暴露是骨骼发生间叶性肿瘤的危险因素，早有文献明确医源性辐射暴露可增加未分化肉瘤的发病率。但辐射后发生第二处肉瘤的风险相对较低。软骨肉瘤在放疗所致肉瘤中仅占 3.7%。最近，德国的 Obid 教授等在 Global Spine Journal 报道了一例 57 岁女性、因宫颈癌性放化疗 18 年后发生脊柱内放疗所致软骨肉瘤的病例。
1995 年，该患者 39 岁，因宫颈癌行手术及放化疗。治疗后，一般情况良好，定期随访未见显著病理性改变。但 18 年后、患者 57 岁时，无外伤史的情况下出现左侧腰部、坐骨处疼痛，且保守治疗无效。
首次 CT 及 MRI 检查，见脊柱 L5-S1 水平腰椎强直性滑脱（Meyerding 分度 II 度）伴中心缺损（图 1、2），解读为陈旧性腰椎间盘炎症。行后入路 L4-S1 脊柱融合及神经根解压，并行椎间孔入路 L5-S1 椎体内融合并植入自体骨。
图 1. 首诊 CT 表现
图 2. 首诊 MRI 表现
自 L5 僵硬的椎间盘处及椎体处取活检，未见恶性或感染证据。术后患者的坐骨神经痛显著减轻，住院期间无并发症，术后出院。
6 周后，患者左侧坐骨神经痛复发再次入院，并出现下肢远端轻瘫。X 线检查未见种植失败证据，MRI 见脊柱内肿物（图 3）。尽管临床病程不太符合，但我们还是考虑这极可能是一个血肿。
图 3. 首次术后 6 周时的 MRI，见脊柱内肿物
术中仅见坏死组织压迫硬膜及神经根，清除环周组织并解压。（术中）病理检查未见宫颈癌转移的证据。术后，患者愈合出现问题，需进一步手术。术中明显见肿瘤性生长的组织，因此再次进行肿瘤切除术。此时（即第二次手术后 14 天），第一次环周组织清除术的病理报告回复，提示为去分化软骨肉瘤。
本单位肿瘤学术委员会决定开始进行化疗。不过，患者术后出现了肠梗阻，因此化疗未能如期进行。为评估肿瘤范围，再次进行 MRI 检查（图 4）。9 周内，肿瘤侵入腹腔并达腰部皮下组织。同时，患者 L5 以下出现完全截瘫。
图 4. 首次术后 9 周时 MRI，见腹腔及腰部皮下组织受累
不幸的是，该患者未能再次幸免：经姑息性治疗后，未能使得患者的疼痛达到平稳；第一次入院后 6 个月，患者去世。
图 5. 分化型软骨肉瘤（苏木素-伊红染色，原始放大倍数：×100）
图 6. 分化型软骨肉瘤向去分化软骨肉瘤的移行（苏木素-伊红染色，原始放大倍数：×200）
图 7. 去分化软骨肉瘤（苏木素-伊红染色，原始放大倍数：×200）
尸检证实了软骨肉瘤的诊断。图 5-7 为软骨肉瘤组织病理学表现，且肿瘤的分化区及未分化区具有多形性，因此造成了诊断困难。
