典型病例:胃癌出现症状时往往已经是中晚期

2015-11-26 10:05 来源:丁香园 作者:
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患者,男性 64 岁,中上腹胀痛 1 月,黑便 10 天。 

读片

1. 腹部 CT 平扫:


2. 腹部 CT 增强:


病例特点

1. 患者男性,64 岁,中上腹胀痛 1 月,黑便 10 天。

2. 患者 1 月前无明显诱因下出现中上腹持续性胀痛,进食后加重,不剧可忍,伴乏力,伴胃纳下降,无放射痛,无恶心呕吐,无呕血黑便,无反酸嗳气,无肛门停止排气排便,无白陶土样大便,无畏寒发热,无胸闷气促,无咳嗽咳痰,无尿频尿急尿痛,无肉眼血尿,无四肢关节疼痛等不适。患者未予重视,未就诊。1 月来患者自觉中上腹胀痛逐渐加重,胃纳明显下降,只能进食半流质。10 天前患者开始出现解褐色稀糊状便,软,1 次/天,量中等,中上腹胀痛性状同前。体重近 2 月下降约 5 kg。

3. 个人史:嗜酒 30 年,每天啤酒 3 瓶。

4. 查体:体温 36.8℃,呼吸 20 次/分,心率 82 次/分,血压 129/88 mmHg,意识清,精神偏软,皮肤、巩膜无黄染,左锁骨上及余浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。心脏听诊律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,脐周有压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,Murphy 征(-),移动性浊音(-),肠鸣音 3 次/分。双下肢无水肿,病理征未引出。

5. 辅助检查:CRP46 mg/L,大便隐血++++,CA125 106U/mL,胃镜病理:胃低分化腺癌。PET/CT:胃底贲门、胃体部癌,胃周数枚稍大淋巴结,FDG 代谢增高,考虑转移。

诊断

胃低分化腺癌(T4N3M0  IV 期)

诊断依据

患者腹部 CT 可见胃底胃体及贲门部胃壁增厚,最厚达 2 cm,而正常胃壁厚度不超过 5 mm。胃底周围及腹膜后见多发轻度肿大淋巴结。

增强后,胃呈不均匀强化,CT 值为 60-80 Hu。PET 提示此处内缘不规则凹陷,放射性摄取增高,SUV 最大值 17,周围脂肪间隙稍模糊,说明肿瘤极有可能已突破浆膜层,胃周还见数枚稍肿大淋巴结,大者短径约 0.8 cm,放射性摄取稍增高,SUV 最大值 3.1,胃窦部局部放射性摄取稍增高。

结合患者的腹痛症状、长期大量饮酒史、大便隐血强阳性、CA125 显著增高,首先考虑胃癌伴转移。随后的胃镜病理活检中的确证实为胃低分化腺癌。

鉴别诊断

1. 胃溃疡:青中年居多,病史较长,可表现为周期性上腹痛,全身表现较轻,粪便隐血可表现为阳性,腹部 CT 可见胃壁局限性增厚,胃黏膜皱襞线中断,但是不会出现邻近的淋巴结肿大。胃镜检查溃疡呈圆形或椭圆形,底光滑,边光滑,白或灰白苔,溃疡周围粘膜柔软,可见皱襞向溃疡集中。

2. MALT 淋巴瘤:占胃恶性肿瘤的 0.5-0.8%,多见于青壮年,与幽门螺旋菌关系密切。可表现为上腹胀痛,恶性,也可出现全身症状如贫血、乏力、消瘦等,可出现不规则发热。腹部 CT 中,病变部位胃壁增厚明显,病变范围广,但胃仍有一定的扩张性及柔软度,胃壁肿块密度大体均匀,呈轻中度强化,广泛胃周或系膜淋巴结及腹膜后淋巴结肿大,可融合成团块并出现「三明治」征。

3. 胃肠道间质瘤:多发生于中老年患者,大部分发生于胃和小肠,可出现胃肠道出血,症状依赖于肿瘤的大小和位置,转移主要在肝脏和腹腔,淋巴结和腹外转移罕见。较小的 GIST 边界清楚,肿块密度均匀,强化明显;较大者密度不均,强化较淋巴瘤明显,且淋巴结肿大少见。确诊需要病理切片及免疫组化结果,典型者 CD117 和 CD34 阳性。

4. 胃息肉:又称胃腺瘤,常来源于胃粘膜上皮的良性肿瘤,以中老年多见,较小的腺瘤可无症状,较大者可出现上腹部饱胀不适,胀痛,恶性呕吐等,亦可出现黑便。腹部 CT 可显示较大的胃息肉,形态规整,界限清楚,胃黏膜皱襞完整,胃壁柔韧性好,无淋巴结肿大,活检病理可助诊断。

5. 慢性非萎缩性胃炎:可出现胃部疼痛,胀痛,恶心呕吐,胃纳下降,发病多与劳累、应激等因素相关,常反复发作,一般不伴极度消瘦、乏力等恶病质表现。胃镜或钡餐检查可鉴别。腹部 CT 常无阳性发现。

6. 功能性消化不良:可出现进食后上腹饱胀,恶心呕吐,反酸嗳气,胃纳下降等症状,腹部 CT 无阳性发现。


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编辑: 喻信花

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