溶栓治疗是急性卒中患者最有效的治疗方式，时间就是生命是急诊神经内科大夫遵循的金科玉律。但对于在时间窗内的急性卒中患者，经过简单评估之后是否就立即进行溶栓呢？近期，由新加坡学者 Vijayan 发表于 Neurology 杂志的一篇病例则提示我们有的时候时间不是最重要的，明确病因至关重要。
病例描述
56 岁女性患者，主因右侧肢体无力 2.5 小时入院；同侧肢体伴有轻度的疼痛和感觉异常。NIHSS 评分为 9 分。头颅 CT 未见出血，CTA 检查正常。体格检查显示心率 72 次/分，血压为 148/80 mmHg，急诊考虑溶栓治疗。
进一步神经系统查体显示右上肢肌力为 0 级，右下肢为 1～2 级。右侧病理征为阳性。右侧本体觉和振动觉轻度减退；余查体正常。
由于没有任何皮层或颅神经征象，考虑为延髓下段或上颈髓的病变可能性大。请神经放射科医生会诊后发现 CTA 显示在颈椎的椎管内有一小片高信号（图 A）。急行脊髓 MRI 显示 C2～C5 硬膜外血肿，压迫脊髓，以右侧为主（图 B 和 C）。紧急进行 C2～C4 椎板切开术以及血肿清除术。患者术后行康复治疗，症状好转。
图 A 为头颅 CTA 显示 C3～C4 椎管内高信号；B 为颈椎 T2 矢状位像显示 C3～C4 硬膜外血肿，压迫脊髓前部；C 为 C3 颈椎 T2 轴位像显示右侧硬膜下积液伴有脊髓压迫
讨论
卒中综合征通常表现为偏侧感觉运动缺损以及其他各种神经系统症状。较大面积的半球性卒中通常表现为皮层征象，比如语言功能障碍、视空间功能障碍等。皮层下卒中综合征表现为不同程度的肢体无力。典型的脑干卒中综合征表现为交叉瘫。
偏侧感觉运动综合征不伴或不常伴颅神经症状的两种较少见病因是延髓内侧综合征以及高位颈髓 Brown-Séquard 综合征。延髓内侧综合征也称 Dejerine 综合征，是由于延髓前内侧部梗死所致，症状表现为梗死对侧偏瘫和偏身感觉障碍，面肌不受累；同侧舌肌力弱。Brown-Séquard 综合征表现为偏身感觉运动综合征，病灶对侧感觉障碍，同侧肢体偏瘫。
脊髓梗死仅占卒中患者的 1%，而脊髓硬膜外血肿是一种极罕见但致残性却很高的神经系统急症；在任何出现急性脊髓病变导致的肢体力弱的患者中均需考虑这一诊断。通常出现在外伤或手术后。血肿可以是动脉源性或静脉源性的。本例患者的血肿继发于硬膜下静脉出血。临床表现取决于受累的节段和范围。
本例患者强调了在进行治疗前，对卒中综合征定位和定性诊断的重要性，尤其是患者在卒中溶栓时间窗内时。在本例患者中，及早的定位以及及时进行 MRI 检查发现了脊髓的病变，而避免了溶栓治疗可能带来的灾难性后果。
学习要点
1. 在对符合溶栓时间窗内的卒中患者进行定位诊断，明确发病机制十分重要；
2. 不应该仅根据较高的 NIHSS 评分就将其作为进行溶栓治疗的选择标准，而不考虑潜在的卒中发病机制；
3. 如果卒中患者的临床表现不典型，应进行详细的定位性影像学检查，尤其是当考虑需要进行溶栓治疗时。
