临床上痴呆的病因有多种，其中有以语言功能障碍为主要表现的患者，此时需要对患者进行哪些评估，又该如何鉴别呢？近期，JAMA Neurology 杂志发表了一例由梅奥诊所 Klaas 等人报道的病例，生动展示了这类患者评估的过程，以及鉴别诊断时需要考虑的因素。
病例描述
男性患者，40 岁余，主因认知功能下降 1.5 年就诊，患者表现为表达自己的想法困难，症状逐渐加重。家属发现患者存在找词困难，但近记忆力正常。患者的亲属中有两位痴呆患者，均为 70 岁左右发病。
体格检查显示：计算力、抽象能力、回忆能力差。执行复杂命令时困难，命名障碍，但复述正常。未发现其他异常体征。神经心理学测验显示患者归类和语词流利性严重受损，逻辑记忆和听觉语词记忆受损，复杂命令理解障碍，严重命名障碍。
在随后 2 年的随访内，患者理解力差和找词困难逐渐加重，进展到只能用手来指示物品。在 4 年随访时，患者近记忆力和推理能力也出现了障碍。患者能念出报纸的一些文字，但不理解是什么意思。
在第 5 年时，患者表达能力更加下降，词汇量明显减少，经常用「工作」这个词来代替其他的名词。在 10 年随访时，患者几乎没有言语表达，并伴有淡漠，脱抑制，生活完全不能自理。患者在发病后 22 年时死亡。
患者首次就诊头颅 MRI 无异常，但在发病后 6 年时出现显著左侧颞叶前部和下部萎缩，伴有左侧岛叶萎缩和外侧裂增宽。随后几年检查显示左侧颞叶萎缩逐渐加重，并伴有颞极刀刃样外观。
首次就诊常规实验室检查：维生素 B12、叶酸、甲状腺功能等均正常。脑脊液检查显示蛋白质轻度增高，余正常。
诊断及讨论
本例患者表现为早发性逐渐加重的痴呆，考虑变性导致的痴呆可能性大。患者主要表现为语言功能障碍，后期出现行为异常，结合患者影像学表现考虑诊断为原发性进行性失语（PPA）；更准确地说，患者表现更符合语义性痴呆（SD）的症状。
75% 的 SD 患者为 TDP-43 病理改变，其余为 tau 蛋白（绝大多数为 Pick 病）或 AD 样病理改变。本例患者伴有行为异常表现，考虑 TDP-43 或 Pick 病相关的 SD 可能性大。同时，早期出现执行功能和计算力障碍在 Pick 病中更常见。
患者死后尸检结果显示，额叶和颞叶严重萎缩，伴有刀刃样外观的脑回。中央前回、中央后回和颞上回后 2/3 相对不受累，顶叶萎缩较轻，枕叶相对保留。
冠状位切片显示，显著的额叶和颞叶萎缩，尾状核头部扁平，基底节和丘脑其他部位相对不受累，胼胝体变薄，侧脑室扩大。杏仁核和内嗅皮层严重萎缩，海马相对保留。脑干横剖面显示黑质致密带轻度发白。
额叶和颞叶新皮层出现严重的神经元丢失和胶质细胞增生。海马和受累区新皮层富含大量 Pick 小体，银染色时深染，tau 蛋白染色阳性，3-重复 tau 蛋白染色阳性，4-重复 tau 蛋白染色阴性。
患者病理特征符合 Pick 病的表现，无 AD 病理改变，也未发现 TDP-43 蛋白病理的证据。
Pick 病是痴呆患者较少见的一种病因，大部分患者在 65 岁之前发病，无性别倾向性。其临床表现根据受累皮层的不同而不同，当其临床表现为语义性痴呆时，平均病程为 8～18 年。最常见的表现为行为变异型额颞叶痴呆，第二常见的表现为进行性非流利性失语，语义性痴呆仅占 15%。
目前尚无预测 Pick 病的生物标志物，但正在研究中的 tau 蛋白 PET 成像可能是个很好的工具。本病例提示，当患者表现为 SD 症状时，如果存在 tau 蛋白阳性的证据，则高度提示为 Pick 病。
