院内获得性肺炎的病原学多考虑耐药革兰阴性杆菌或阳性球菌，甚至真菌。但在流感流行季节，「年老体弱」的住院患者也可能会出现重症流感，并继发细菌感染。及时、准确、全面的病原学诊断对于患者预后有重要意义。
患者 64 岁，男性，12 月 30 日因「间断胸闷、憋气 1 月余」拟诊「右侧胸腔积液原因待查」入院。既往糖尿病 8 年，血糖控制不佳；高血压 4 年；慢性肾功能不全规律血液透析 2 个月。入院后置管引流，胸水提示渗出液。
图 1 患者 12 月 30 日 引流胸水后胸片，示右侧肋膈角稍钝，双肺野清晰。
1 月 10 日（住院 1 月后）无诱因腹泻，发热，无明显咳嗽、咳痰。急查外周白细胞 0.84×109/L，血小板 55×109/L，PCT 194ng/mL。10 小时后体温升至 41℃，SpO2 下降至 75%。立即气管插管，转重症监护病房，呼吸机辅助通气，动脉血气（吸氧浓度 100%）：PH 7.222，PaCO228.8 mmHg，PaO2 46.9 mmHg，乳酸 7.7 mmol/L。
充分扩容后血压仍低于 90/60 mmHg，联合多巴胺 6ug/kg.min 和去甲肾上腺素 0.4ug/kg.min，血压维持在 100-130/60-80 mmHg。
图 2 患者 1 月 11 日 胸片，示双下肺渗出性改变，左侧胸腔积液，左下肺高密度影。
考虑院内获得性肺炎、感染中毒性休克，给予美罗培南、万古霉素、卡泊芬净联合抗感染治疗，并给予液体复苏、持续 CRRT 等支持治疗。
图 3 患者 1 月 18 日 复查床旁胸片，示右肺渗出影较前增多。
为明确病原学，1 月 19 日为患者行床旁气管镜检查，留取支气管灌洗液（BALF）。1 月 21 日 BALF 甲型流感核酸阳性；细菌培养为肺炎克雷伯菌（产超广谱 b 内酰胺酶 ESBL（-））。血清 G 试验、GM 试验均为阴性。加用奥司他韦 75 mgQd（根据肾功能调整用量），停用万古霉素、卡泊芬净、美罗培南，根据细菌药敏结果加用哌拉西林/他唑巴坦。
图 4 患者 1 月 26 日胸片，示右肺渗出较前明显减轻
调整抗病毒和抗菌药物后，患者呼吸机支持参数逐渐下调，生命体征、氧合及各项炎症指标好转。1 月 26 日顺利脱机拔管，复查胸片，右肺渗出较 1 月 18 日明显减轻，转入普通病房。
经验教训
流感病毒院内感染并不奇怪。在流感流行季节，住院患者突起高热、外周血白细胞和淋巴细胞减低、伴或不伴有肺部浸润影，要考虑流感病毒感染可能；高龄、基础病多，是重症流感合并细菌感染的高危因素。积极完善病原学检查至关重要，支气管镜检查可帮助获取合格下呼吸道标本，在常规细菌和真菌培养同时，不应忽视呼吸道病毒核酸检测。
本文由中日医院呼吸与危重症医学科二部崔晓敬、李丽娟、王一民、万钧、刘颖梅 曹彬及肾内科 ICU李靖撰写 ，京港感染论坛微信订阅号授权转载
