病例概述
中年男性，长期大量吸烟、酗酒，以「咳嗽、咳痰、发热」就诊，白细胞计数、中性粒细胞百分比、PCT、CRP 等炎症指标均较高，肺部影像见右肺中叶渗出实变影，最初诊断「社区获得性肺炎」。
经验性抗感染治疗后，症状体征和炎性指标一度改善，但复查肺 CT 病变范围扩大，肺穿刺病理诊断为机化性肺炎，给予激素治疗后呼吸困难加重，这是为什么？直到痰结核菌 Gene-xpert 核酸检测阳性，真相才水落石出，经抗结核治疗，患者好转出院。
诊治过程
患者张某，男性，52 岁，主因「间断咳嗽、咳痰、发热 21 天，加重 7 天」以「肺部感染」于 2016 年 2 月 21 日收入院。
2000 年患肺结核，治疗 3 个月后停药。吸烟史 30 余年，每日 2-3 包，饮酒史 30 余年，平均每日饮白酒 100 mL 左右。2016 年 2 月 1 日受凉后出现咳嗽、咳痰，痰黄量多，伴有发热，体温最高达 38.5℃，口服「罗红霉素、对乙酰氨基酚」，2 天后症状好转停药。
2 月 14 日再次出现咳嗽、咳痰、发热，为大量黄色黏液痰，体温 38℃ 左右，口服头孢类药物，咳嗽、咳痰逐渐加重，肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影（图 1），诊断「肺炎」，左氧氟沙星治疗后，病情加重，转来我院。
图 1 患者 2 月 14 日肺 CT 示右肺中叶渗出性实变影
入院当天 WBC 13.21×109/L，NEUT% 89.8%；PCT 42.11ng/mL；ESR 86 mm；氧合指数 124 mmhg，体温 39℃，考虑社区获得性肺炎（CAP），因患者既往有大量吸烟、饮酒史，且院外已使用抗菌药物。
有耐药细菌感染风险，故入院后经验性给予「头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉素」抗感染治疗。肺泡灌洗液培养示肺炎克雷伯杆菌（ESBL 阴性），根据药敏，调整抗感染药物为哌拉西林/他唑巴坦。经过治疗后体温降至 38.5℃ 左右，无呼吸困难，咳嗽减轻，氧合指数 333 mmhg。
2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影范围扩大，右肺下叶新出现渗出性病变（图 2）。
图 2 患者 2 月 27 日复查低剂量肺 CT 示右肺上叶、中叶实变影范围扩大，右肺下叶新出现渗出性病变
为明确肺部病变进展原因，2 月 29 日右肺穿刺，送病原学及病理检查，病原学未见致病菌，病理示「正常肺泡结构消失，可见纤维组织增生、机化，并向肺泡腔内突出，可见急慢性炎细胞聚集，肺泡腔内见纤维素渗出」（图 3）。考虑机化性肺炎，在抗感染治疗同时，加用甲泼尼龙 40 mg 每日一次，5 天后患者病情仍未好转，且出现呼吸困难，氧合指数下降至 254 mmhg。
图 3 2 月 29 日患者右肺穿刺病理检查结果示正常肺泡结构消失，可见纤维组织增生、机化，并向肺泡腔内突出，可见急慢性炎细胞聚集，肺泡腔内见纤维素渗出
结合患者既往患肺结核，未予全程治疗，平时大量吸烟饮酒，此次经验性抗感染治疗肺部病变范围扩大，不排除结核活动，故行痰结核菌 Gene-Xpert 核酸检查，3 月 6 日该检查回报阳性（利福平敏感），立即停用激素，加用四联抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇），1 周后体温正常，咳嗽咳痰减轻，呼吸困难改善。
图 4 患者住院期间主要症状和化验检查变化趋势表格
经验教训
1、长期大量吸烟、饮酒，宿主免疫功能受损，有革兰阴性肠杆菌感染可能，该病例肺泡灌洗液培养证实为肺炎克雷伯杆菌；
2、机化性肺炎是一种肺炎症反应过程，以远端细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管和肺泡腔内充填肉芽样组织为主要病理特征。细菌（包括结核分支杆菌）、病毒都可以引起机化性肺炎。病理诊断为机化性肺炎后，还应该积极寻找病因，针对病因治疗，而不能一味依靠激素；
3、既往患有肺结核，未进行足疗程治疗，体内结核在免疫功能低下时容易活动。多次痰涂片，支气管肺泡灌洗液涂片均未发现抗酸杆菌，这说明痰或者支气管肺泡灌洗液抗酸染色敏感性太低，容易漏诊肺结核；而且，即使抗酸染色阳性，也不能区分结核分支杆菌和非结核分枝感染。
4、痰结核菌培养是诊断的金标准，但是耗时长，难以提供快速病原学结果。痰结核菌 Gene-Xpert 核酸检测敏感性与结核菌培养相当，而且可以准确区分结核分支杆菌，并提供利福平耐药信息，是临床值得推广的结核分支杆菌病原诊断的好方法。
本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 于向艳（河北省中医院进修医生） 万钧 刘颖梅 李丽娟 王一民 刘智博 曹彬撰写，京港感染论坛微信订阅号授权转载。
