导致胆管梗阻的病因有时很难经常规超声发现，而胆管内超声可获得高分辨率的胆管树二维和三维实时影像，可在经内镜逆行胆管造影（ERC）时加以应用，从而有助于明确胆管梗阻的病因。印度的 Bhatia 学者等报道了 2 例门静脉海绵样变患者的胆管梗阻，均使用胆管内超声辅助临床诊断胆管梗阻病因，取得较好效果，文章发表于 2016 年第 3 期 J Ultrasound Med 杂志上。
病例 1
一 37 岁男性患者，表现为进行性无痛性黄疸 1 个月。患者既往有门静脉血栓和咯血病史。此次实验室检查发现总胆红素和碱性磷酸酶水平增高，白蛋白降低，强化 CT 及磁共振胰胆管成像可见中度腹水、脾大及上腹部多处侧支循环存在，门静脉主干及其分支内可见栓塞，门静脉为迂曲的侧支血管挤压，肝门部胆管内似见一约 29 × 21 mm的软组织肿块。
经十二指肠超声内镜显示胰头周围有粗大侧支血管，肝门部胆管周围可见环形侧支血管，并压迫胆管。然而由于胆管积气，图像并不清晰，肝门部胆管处的软组织团块也无法区分是胆管壁炎性增厚亦或结石。另于肝门处发现一 15 mm 结石，但无法确定结石位于胆管内还是胆囊颈部。
经十二指肠超声内镜检查时无法行肝门部细针穿刺抽吸活检（图 1 A 和 B），经皮肝穿刺胆道造影可见肝门处胆管狭窄，但也无法排除恶性肿瘤和结石（图 1 C）。胆汁细胞学结果阴性。
图 1 A 十二指肠球部超声内镜径向扫查图像，超声频率 6 MHz：可见肝门部胆管壁增厚呈极低回声（绿色箭头），其周围可见一细长淋巴结，可能为 ERC 后胰腺炎和胆管炎所致
图 1 B 肝门部胆管周围可见多条侧支血管并压迫胆管，使之无法清晰显示；虽能凭借胆管内支架（STENT）确定管腔位置，但无法确定其内低回声的性质
图 1 C 经鼻胆管造影图像：尽管多次变换体位，仍无法清晰显示肝门处胆管；注意图中可见位于左肝胆管内的经皮经肝胆管引流管和猪尾管
为明确导致肝门部胆管梗阻的病因，遂行胆管内超声和 ERC。检查超声频率为 20 MHz，经胆管导丝引导进入右肝管，撤出时对胆管进行实时360°扫查，并进行三维重建，以了解肝门部胆管周围侧支循环血管与胆管关系以及肝门部狭窄情况。
胆管内超声可见右肝管及其远段胆管扩张，内有胆泥及多个小结石（图 1 D 和 E），左右肝管汇合处可清晰显示，肝门部下方的胆管狭窄，管壁均匀增厚，呈低回声（图 1 F），其周围未见肿块压迫，但狭窄处下方以及肝外胆管中段可见粗大侧支静脉压迫胆管（图 1 G-I）。
图 1 D 胆管内超声显示肝外胆管上段扩张，其内可见胆泥和小结石；IHBRD：肝内胆管；SLUDGE：胆泥；STONES：胆结石
图 1 E 三维双平面和多平面重建图像显示肝门部胆管扩张，内充满小结石和胆泥，胆管管腔内径逐渐变细，未发现实性肿块或血管压痕（绿色箭头），此处狭窄可能为炎症所致
图 1 F 胆管内超声显示肝门部胆管狭窄处下方胆管壁呈低回声均匀性增厚，约 5 mm，未见肿块回声，提示为胆管炎性狭窄；图中文字标记及绿色箭头示胆管壁增厚
图 1 G 胆管内超声显示一较大侧支血管（VESSELS）包绕胆管，胆管内还可见一小结石（STONE），后方伴声影（SHADOW）
图 1 H 图 A 水平的三维多平面重建图像显示围绕肝外胆管的一粗大侧支血管，三维图像还可纵向和环向显示血管压迫胆管
图 1 I 三维双平面重建图像清晰显示侧支血管压迫胆管的浅压痕（绿色箭头），类似压痕在二维胆管内超声图像上通常无法发现
胆管内超声检查明确了胆管梗阻的病因，包括肝门部胆管炎性狭窄、胆管旁侧支血管压迫以及胆管结石。随后，患者行逆行胆管造影检查（图 1 J），经胆道球囊扩张导管将狭窄处扩张至 4 mm，吸取其内结石，放置 2 个胆管支架，并将经皮经肝引流管拔出。
图 1 J 胆管造影图像显示双侧肝内胆管扩张并伴有充盈缺损，并可见肝门部胆管狭窄，肝外胆管存在长且平滑压痕，其管腔内径多变
病例 2
一 32 岁男性患者，1 年前因先天性门静脉栓塞导致门静脉海绵样变，行脾切除术并脾肾静脉分流术。此次因上腹疼痛、黄疸、发热及腹水就诊，曾于院外行 ERC 和胆道支架置入。实验室检查发现总胆红素、丙氨酸转氨酶水平增高，碱性磷酸酶正常，白蛋白降低。
经腹超声显示胆管壁增厚，管腔内可见胆泥，并可见置入支架。经十二指肠超声内镜显示胆管壁明显增厚，呈低回声，内可见小结石，胰腺及胆管周围均可见明显炎症改变（图 2 A），门静脉内可见栓子形成并侧支血管存在。逆行胆管造影可见左右肝内胆管及胰腺部肝外上段胆管扩张，达 14 mm，中段胆管上端狭窄，可见多个结石，下端管腔正常。肝门处胆管稍下方也可见狭窄（图 2 B 和 C）。胆管壁均未见压痕。
图 2 A 经十二指肠超声内镜检查时经胆道支架确定胆管所在，可见其管壁呈低回声且显著增厚（绿色箭头），管腔内可见结石（图中未显示），但未能显示胆管周围的粗大侧支血管
图 2 B 胆管造影显示肝门区及肝外中段胆管狭窄
图 2 C 胆管造影时推注造影剂使胆管扩张时，肝门部狭窄消失，肝外上段胆管扩张并伴充盈缺损，中段胆管狭窄清晰可见
由于未发现胆管梗阻的原因，遂行胆管内超声检查，发现肝门部胆管有较大的外源性侧支血管压迫（图 2 D），肝外胆管中段狭窄处可见管壁呈低回声均匀增厚，未见肿块及外源性血管压痕，为炎性狭窄。胆管内超声后，中段胆管狭窄处给予胆道球囊扩张至 6 mm（图 2 E），经充气球囊拖拽取石（图 2 F）。并在狭窄处放置 2 个胆道支架。3 月后随访发现，中段胆管及肝门部胆管狭窄消失。
图 2 D 胆管内超声显示肝门部胆管上端扩张，而肝门部胆管周围可见环形侧支血管压迫，这可解释肝门部胆管狭窄在加压推注造影剂时可使狭窄段胆管复原；COLLATERAL：侧支血管；DIL DUCT：扩张胆管；PV：门静脉；SLUDGE：胆泥
图 2 E 经胆道球囊扩张中段狭窄胆管
图 2 F 中段胆管狭窄处球囊扩张后将结石取出
内镜超声设备只需加装胆管内超声探头及探头驱动装置便可实现胆管内超声功能。门静脉海绵样变患者出现胆管阻塞，使用胆管内超声可辅助 ERC 做出临床诊断，希望借助上述两个病例引起大家重视。
