有的骨折，常见但不易发现；有些骨折，不常见，容易被忽视。而临床工作，如临深渊，如履薄冰，需小心谨慎。仔细认真地阅片自不必说，对于那些易漏诊的骨折，要做到心中有数，在日常工作中不放过一点蛛丝马迹。
前几期我们对骨盆、下肢（膝关节、踝关节）、肩肘部的易漏诊骨折进行了梳理。今天来看手腕部易漏诊的 7 种骨折。
桡骨远端骨折
常规进行前后位、侧位、斜位 X 线检查，对于大多数桡骨远端骨折来说不容易漏诊；但是对于无移位的骨折，特别是桡骨茎突骨折，容易漏诊。桡骨茎突骨折是一斜行的骨折，常累及关节面，常发生于轴向应力或直接打击。
图 1 57 岁女性，摔倒后手掌撑地，桡骨茎突压痛。（A～C）前后位、斜位、侧位片示软组织肿胀（*）和发丝样骨折（白色箭头）；（D～F）2 周后，前后位、斜位、侧位片示骨折线显明，由于新骨痂沉积而呈现透亮线与硬化线并存；（G～I）另一患者，桡骨茎突骨折在前后位及侧位片上显示不明显，而在斜位片显示更清楚
舟状骨骨折
舟状骨骨折 60%～70% 发生于腰部，15% 发生于近极， 10% 发生于远极， 8% 发生于远端关节面。除了常规的前后位、侧位、斜位片外，还需要拍专门的舟状骨位片（腕关节尺偏，以舟状骨为中心的腕关节前后位片），特别是鼻烟壶有压痛时。
图 2 舟状骨骨折 （A、B）第 1 例患者，舟状骨远极关节内骨折（白色箭头），斜位片显示较清楚（B）；（C、D）第 2 例患者，舟状骨腰部骨折（虚线箭头），斜位片显示较清楚（D）；（E～H）第 3 例患者，舟状骨近极骨折，常规 X 线片均未看到骨折，而在舟状骨位片上才能见到骨折（虚线圆）
掌板骨折
掌板是掌指关节和指间关节关节囊掌侧的纤维结构，防止关节过伸。掌板的远端部是增厚的纤维软骨，附着于指骨掌侧基底部，而其两侧与侧副韧带的纤维融合。掌板骨折多发生于过伸损伤，为撕脱性骨折。
图 3 掌板骨折（A～C）小指前后位、斜位、侧位片，由于骨折的部位及特点，在前后位片上通常难以发现骨折；放大后的斜位（D）、侧位（E）可见一骨碎片（白色箭头）
腕掌关节骨折脱位
腕掌关节骨折脱位为高能量损伤，常伴有神经损伤。腕掌关节组成骨多，侧位片上重叠遮挡多，骨折不易发现，容易漏诊。在前后位片上，关节面不平滑、关节间隙不对称、关节皮质破坏、关节面重叠常提示腕掌关节骨折脱位。特别是第 4、5 腕掌关节脱位，在前后位片上不容易发现；该损伤不稳定，也称为「变异型拳击手损伤/骨折」。
图 4 第 4、5 腕掌关节骨折脱位。（A）正常腕掌关节，关节面平衡起伏、平行；前后位（B）、斜位（C）、侧位（D），第 5 掌骨近端附近软组织肿胀（白色箭头），冠状面关节面重叠，背侧撞击剪切应力致钩状骨骨折（*），在前后位及斜位片上可见双密度影。第 4 掌骨底部可见微小骨折碎片（D，虚线箭头），第 4、5 掌骨掌侧成角。（E～G）变异型拳击手损伤：第 4、5 掌骨背侧脱位而未见骨折（E，虚线方框），钩状骨有骨折小碎片（F，短虚线箭头），第 4 掌骨基底部关节内骨折（G，长虚线箭头）
钩状骨骨折
钩状骨骨折可发生于体部和钩部，钩部骨折更多见，可合并有第 4、5 腕掌关节脱位。受伤机制由直接暴力或腕横韧带撕脱伤所致。骨折征象包括钩部无显示、骨皮质边缘模糊、硬化或双密度影等。常规的正侧位常无法明确诊断，需要加拍腕管位，可清晰显示其钩部。
图 5 打高尔夫球后腕部急性疼痛。常规腕关节 X 线片正常（X）。腕管位片（B）隐约可见钩部横行骨折（虚线箭头），CT 检查（C、D）进一步明确了诊断
三角骨骨折
三角骨骨折是除舟状骨骨折外腕关节常见的骨折之一。其背侧是背侧桡腕韧带的附着点，因此背侧骨折更常见。常规正侧位片基本可明确诊断。背侧骨折可在侧位片上看到一小骨块。
图 6 三角骨骨折。（A）前后位片骨折不明显，（B）仅在侧位片上见一小骨块（短箭头），伴有软组织肿胀（长箭头）。
腕关节不稳定与脆弱区
月骨周围脱位和月骨周围骨折脱位常发生于摔倒后手掌撑地，由过伸、轴向暴力所致。所谓的「脆弱区」包括桡骨茎突、大多角骨、舟状骨、头状骨近端、钩状骨近端、三角骨的月骨缘、尺骨茎突。
图 7 经舟状骨骨折月骨周围脱位（腕关节前后位、斜位、侧位）。（A，B）前后位、斜位示月骨腰部骨折（黑箭头），第 1、2 腕弧中断，舟状骨近极（*）仍在原位，而远极（虚线）背侧脱位
来源：Radiol Clin North Am. 2015 Jul;53(4):717-36
作者简介
胡东才，医学博士，心理学双学士，浙江大学医学院附属第二医院骨科医师，丁香园骨科版版主，发表 SCI 及核心论文 20 余篇。
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