剖宫产术后静脉血栓栓塞症、抗凝期间新发血栓1例

2016-06-12 18:05 来源:中日肺血管病多学科会诊平台 作者:万钧、翟振国
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当抗凝治疗期间出现新发血栓事件,我们该如何思考诊断、如何继续进行抗凝治疗?

患者女性,28 岁,主因「间断下肢疼痛 40 天,胸痛 30 天」入院。

现病史

患者 40 天前(2015 年 12 月 25 日),即患者剖腹产术后 42 天,无明显诱因出现右侧下肢疼痛,伴腰部疼痛,为持续性隐痛,疼痛部位无红肿、皮温升高,无功能障碍,持续 5 天后自觉右侧下肢变粗。

30 天前(2015 年 1 月 4 日)患者无明显诱因出现突发胸痛,为持续性钝痛,伴喘憋、乏力、大汗,无心悸,无发热、寒战,无恶心、呕吐、腹泻,无反复口腔溃疡、肌肉无力、光过敏、皮疹,就诊于当地医院。行胸部及上腹部 CT 检查示:下腔静脉及右侧肾静脉内高密度影,肝顶部水平降主动脉夹层不除外;考虑肺栓塞可能,不除外降主动脉夹层,建议转入上级医院。

患者为求进一步诊治就诊于外院,行肺动脉 CTA 示:双下肺胸膜下楔形致密度,考虑肺梗死,大面积肺栓塞;下肢血管超声示:右下肢深静脉血栓形成,双下肢动脉未见明显异常,左下肢深静脉未见明显异常;心脏超声示:右房右室腔扩大,中度肺动脉压升高,提示肺动脉栓塞及房间隔缺损不能除外;D 二聚体:4045.0 ng/ml,NT-proBNP:2343 pg/ml,超敏 C 反应蛋白:2.920 mg/dl,考虑肺栓塞诊断明确。

予以依诺肝素钠 6000 IU 抗凝后行下腔静脉滤器植入术(2016 年 1 月 6 日),给予尿激酶(10 万 IU/日 共 9 日)溶栓后症状好转转入普通病房,继续给予尿激酶(10 万 IU/次 2 次/日 共 4 日)、依诺肝素钠(4000 IU/日共 3 日)抗凝治疗,停用依诺肝素钠后(2016 年 1 月 18 日)开始给予华法林 3 mg 口服抗凝治疗,根据 INR 值调整华法林用量,间断使用 3 mg/日和 4.5 mg/日,7 天后(2016 年 1 月 25 日)开始服用华法林 3 mg/日口服至今,INR 波动在 3.5~4.2。

患者抗凝治疗期间,13 天前(2016 年 1 月 19 日,即停用低分子肝素、起始华法林抗凝治疗 1 天)无明显诱因出现左侧下肢疼痛,为隐痛,可忍受,无红肿、皮温升高,无腿围增粗,复查双下肢超声示:右下肢股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫后静脉血栓形成,左下肢未见明显异常。

疼痛持续 2 天后出现腿围增粗,疼痛难以忍受,下肢皮温变凉,足背动脉搏动减弱,再次复查双下肢血管 CT 示:左侧髂总静脉管壁毛糙,余双下肢动脉未见明显异常,盆腔少许炎性改变,散在小淋巴结。

心脏超声示:未见明显异常。

双下肢血管彩超示:双下肢股总、股浅、腘静脉及双侧大隐静脉汇入部位血栓形成,双侧髂总、髂外静脉血栓形成,双下肢股总、股浅、腘动脉及双侧髂总、髂外动脉未见异常。

腹盆部 CT 平扫+增强示:下腔静脉滤器植入术后改变,下腔静脉(右肾静脉起始部)、双侧髂总静脉及双侧髂内外静脉血栓形成,胆囊炎、胆囊憩室可能,双肺下叶多发致密影、考虑炎症。

给予尿激酶 10 万 IU/日及华法林 4.5 mg/日抗凝治疗,2016 年 1 月 29 日 INR:4.2,为求进一步诊治以「静脉血栓栓塞症」收入我科。

既往史:4 年前曾因背部关节疼痛诊断为「强直性脊柱炎」,诉口服中成药物后好转。

入院查体

体温 36.0℃,脉搏 60 次/分,呼吸 20 次/分,血压 95/62 mmHg。胸廓无畸形,胸壁无静脉曲张,乳房正常对称。呼吸运动正常,肋间隙正常,语颤正常,胸骨无叩痛。双肺叩诊清音,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位置正常,心界无扩大,心率 60 次/分,心音有力,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,无心包摩擦音。

腹部平软,无腹壁静脉曲张,无压痛、反跳痛,未触及包块。肝脾未触及,Murphy 氏征阴性,无移动性浊音,肾区无叩击痛。肠鸣音正常,4 次/分。脊柱正常生理弯曲。四肢无畸形,无下肢静脉曲张、杵状指(趾),关节正常,左下肢活动受限,双下肢肿胀,双侧足背动脉搏动减弱。

左下肢髌骨上 15 cm 处腿围 43 cm,髌骨下 10 cm 处腿围 34 cm,活动受限;右下肢髌骨上 15 cm 处腿围 40 cm,髌骨下 10 cm 处腿围 33 cm;四肢肌力、肌张力未见异常,双侧肱二、三头肌腱反射正常,双侧膝、跟腱反射正常,双侧 Babinski 征阴性。

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(2015 年 12 月 5 日,CTPA,纵隔窗)

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(2015 年 12 月 5 日,CTPA,肺窗)

患者在抗凝治疗期间为何出现下肢静脉血栓形成加重?

我们临床该如何处理这种情况?

入院后检查

血气分析(未吸氧):pH 7.36,PCO47.4 mmHg ,PO2103 mmHg;

血常规:HGB 104 g/L、HCT 30.8%、MCV 89.0 fL、MCH 29.9 pg;

尿常规、粪便分析大致正常;

凝血:D-D 4.69 mg/L,INR 3.18,AT-III 45%(停用华法林 2 周后复查为 46%),蛋白 C 活性 55%(停用华法林 2 周后复查为 111%),蛋白 S 活性 47%(停用华法林 2 周后复查为 77%);

生化:ALT 14 IU/L、AST 15 IU/L、CHO 6.68 mmol/L、TG 3.98 mmol/L、LAA 3.53 mmol/L、UA 421umol/L;

红细胞沉降率:28 mm/h;

C-反应蛋白:0.838 mg/dL;

PCT:正常;

肿瘤标记物及肺癌组合:正常。

ANA、ANCA、ACL(-),HLA-B27(+);

超声心动图:心脏结构及功能未见明显异常。

血管超声:1. 双上肢动脉:未见异常。2. 双下肢静脉:双侧股静脉血栓。3. 下腔静脉:肝段内径约 0.7~0.9 cm。4. 髂动脉:血流未见明显异常。

腹部超声未见明显异常。

诊疗经过

患者抗凝血酶 III(AT-III)缺乏诊断明确,且患者母亲检测 AT-III 52%,考虑遗传性易栓症。在使用华法林期间出现血栓加重情况,按指南推荐可考虑切换为低分子肝素,但鉴于其 ATIII 缺乏,故复查 INR 至 2.0 左右改用利伐沙班 20 mg qn 抗凝。2 周后复查下肢血管超声提示:双侧股静脉、腘静脉及其属支(大隐静脉除外)内见低回声结构充填,部分股静脉周边管腔内可见血流信号,再通率<30%。

请血管外科会诊,考虑滤器置入已超过 2 周,行滤器取出术风险较高,未予取出。嘱患者继续口服利伐沙班至应用满 3 个月,返院复查。

病例分析

1.   患者为遗传性易栓症(AT-III 缺乏),且有剖宫产术后、风湿性疾病(强直性脊柱炎)等获得性易栓因素,在遗传与获得性因素共同作用下导致出现了静脉血栓栓塞症——下肢深静脉血栓形成+肺栓塞。

2.   AT-III 缺乏在正常人群中约占 0.02%~0.17%,在家族性 VTE 患者中约占 4%~7%。因此我们建议患者直系亲属进行 AT-III 检测,发现患者母亲亦存在 AT-III 缺乏,考虑遗传性抗凝血酶 III 缺乏。AT-III 是机体内最重要的抗凝血物质,主要抑制凝血酶的活性,占血浆中全部抗凝活性的 70%~80%,在肝素的作用下抗凝活性增强 1000~3500 倍。

AT 通过 Arg393~ser394 的丝氨酸蛋白酶反应点及 Lys 残基和 Arg 残基二个功能位点,与肝素、凝血酶结合,发挥抗凝作用。对于 AT-III 缺乏患者,应用肝素、低分子肝素抗凝效果欠佳。

3.   对于该患者,在应用华法林抗凝治疗期间新发血栓,根据指南推荐应暂时切换为低分子肝素抗凝。而由于低分子肝素用于 AT-III 缺乏患者抗凝效果欠佳,改用 Xa 因子抑制剂(利伐沙班)抗凝治疗。

4.   此外,需要指出的是,患者无低血压,为非高危组肺栓塞,不推荐溶栓治疗;患者已接受抗凝治疗,不推荐放置下腔静脉滤器;此患者使用华法林的使用开始时并未与低分子肝素重叠,华法林可快速抑制蛋白 S、蛋白 C 活性,从而造成高凝状态,这也可能是其血栓加重的原因之一。

总之,从这个病例可以看出,发病年龄较轻 (<50 岁) 的静脉血栓栓塞症患者进行遗传性易栓症筛查非常必要。

本文由中日友好医院呼吸与危重症医学科二部 万钧、翟振国 撰写,中日肺血管病多学科会诊平台微信订阅号授权转载。

编辑: 陈宇嘉

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