椎动脉夹层是青年卒中的重要病因之一，在临床上也并不少见。近期，Journal of Medical Case Reports 杂志发表了一例少见的椎动脉夹层患者，症状隐匿，且神经系统体格检查完全正常。该病例由英国学者 Ramsden 等报道，需要引起临床医生的警惕。
病例描述
33 岁女性患者，既往体健。在活动颈部时突然出现左眼视力丧失，持续约 5 分钟，并伴有头痛。患者前去眼科急诊就诊，视野检查正常，但头痛严重，需要止痛药物才能缓解。Glasgow 昏迷量表（GCS）评分为 15 分，其余神经系统体格检查均正常。
对患者行从主动脉弓到 Willis 环范围的 CTA 检查，初次检查排除了颈动脉夹层。随后请放射科会诊显示左侧椎动脉夹层（VAD），伴有右侧大脑后动脉支配区栓塞（图 1），可能是由于 VAD 导致的栓塞。给予患者 75 mg 氯吡格雷抗血小板治疗。6 天后，患者行头颈部 MR 检查证实右侧枕叶局灶性微小皮层梗死。
图 1 患者影像学检查和视野测量结果。（a）头颈部 CT 显示左侧椎动脉 V2 段管腔不规则；（b）矢状位像显示左侧椎动脉管腔改变；（c）头颅核磁 DWI 像证实右侧枕叶局灶性皮层梗死；（d）视野检查显示无同向性视野缺损的证据
经验总结
椎动脉夹层（VAD）是青年卒中的重要病因之一。脑动脉夹层大约占 50 岁以下青年卒中患者的 25%～30%。VAD 可由于颈部屈伸、旋转，颈部按摩或运动损伤所致。结缔组织病，包括马凡氏综合征、Ehlers–Danlos 综合征、肌纤维发育不良等因素也容易导致 VAD 发病率增高。
本例患者为一例少见的 VAD 患者，神经系统体格检查无任何神经系统异常体征。VAD 的症状多样，且比较隐匿，对医生的诊断提出了挑战。其症状可能包括颈部或头部疼痛、部分性 Horner 综合征以及受累动脉支配区的缺血性卒中。约有 15%～86% 的患者伴有眼部表现，最常见的症状为复视、视力模糊或视野缺损。
该病例强调了神经影像学检查在 VAD 诊断中的重要性。既往研究显示 CTA 在发现 VAD 方面优于 MRA。治疗方面，没有确凿的证据表明抗凝治疗效果优于抗血小板治疗，故本例患者选择了抗血小板治疗。
总之，本例患者仅表现为突发短暂的视力症状，而无任何神经系统异常体征，这在 VAD 患者中较为少见。但考虑到 VAD 可导引起致残性的栓塞，需要临床医生警惕这种表现不明显的椎动脉夹层。
