前面介绍了腹盆腔钝性创伤中大血管损伤的临床表现和损伤机制，以及血管损伤的 CT 扫描方案及技术，本篇结合实例全面介绍血管损伤的 CT 诊断。
创伤性血管损伤
在 CT 上，创伤性血管损伤可表现为直接征象和间接征象。
直接征象特异性强但敏感性较差，包括血管壁异常，如撕裂伤伴活动性出血、内膜撕裂、夹层、腔内血栓形成、假性动脉瘤、狭窄和动静脉瘘。间接征象敏感性强但特异性较差，包括血管周围组织或终末脏器的异常改变、血管周围血肿和终末脏器的不同程度的低强化表现。
活动性造影剂外渗
伴有活动性出血的血管损伤，即血管壁三层的缺损（内膜、中膜和外膜），可表现为造影剂外渗，在影像学上表现为局灶性高密度影或冲刷征，而且这种高密度影在延迟扫描时会有增大。
活动性出血可发生在腹膜内或腹膜外间隙、受损血管周围、实质脏器内或空腔脏器内。此时，鉴别出血来自动脉或静脉非常重要，这会影响下一步的治疗。
动脉损伤在动脉期时即可显示，表现为血管外造影剂聚集，密度与动脉类似，且在门脉期或静脉期时体积增大（图 6 和 7）。而静脉损伤只在门脉期首次显示，表现为血管外高密度影，在延迟期也有增大。但是，较轻的动脉出血或明显低血压患者的动脉出血可能最早在门脉期或延迟期显示（图 3）。
图 6 为 49 岁男性被雪橇撞伤，伴动脉活动性出血。后发现为脾动脉分支撕裂。（a）横断 CT 门静脉期可见一高密度线状造影剂渗出（黑色箭头）和脾脏被膜下血肿（白色箭头）。（b）延迟期图像上可见持续性渗出（黑色箭头），体积增大，密度降低。白色箭头示脾脏被膜下血肿
图 7 为 16 岁男孩，摩托车事故。强化 CT 示多发脾脏挫伤。横断（a）和冠状（b）门静脉期 CT 脾脏实质内高密度线状造影剂渗出（箭头）和脾周包裹性血肿。患者未接受延迟扫描因为血压不稳定，被送入急诊手术室，脾脏切除
图 3 示 46 岁女性，交通事故伤，就诊时低血压，动脉出血。（a）70 秒延迟后横断 CT 示，延迟性皮髓质期，提示有低血压导致的造影剂排空延迟。脾肾间隙内怀疑有血肿内（短箭头）的活动性出血（黑色箭头）。肾周也可见积血（白色箭头）。（b）延迟期 CT 示脾肾间隙血肿内活动性出血（短箭头），体积增大，密度降低（最上方黑色箭头）。以及脾脏内见局灶性造影剂渗出（右侧黑色箭头），之前并没有出现。左侧肾周血肿（白色箭头）内也有造影剂渗出（下方黑色箭头）。血管造影证实脾动脉分支活动性出血，接受栓塞治疗
其他形式的血管损伤
大血管损伤可能并没有活动性出血。此时，掌握血管壁的解剖可以更好的理解各种不同的损伤形式。内膜是血管壁的最内层，往外依次为中膜和外膜。血管壁损伤，伴或不伴活动性出血，都可能有一系列的影像学表现，包括管腔不规则变窄、串珠样改变甚至完全闭塞。准确诊断这些血管损伤非常重要，因为这可能产生血栓、进展为血管破裂或堵塞、或者造成终末脏器的梗死。
1. 内膜撕裂
病理学上，内膜撕裂是指内膜从中层上分离。影像学上，表现为血管内线性或曲线性低密度充盈缺损（图 1a、1d、2 和 8）。
图 1 为 21 岁男性，车祸后。体格检查发现左侧颈部、左上胸部和下腹壁见挫伤，怀疑有安全带伤。（a）矢状强化 CT 示肾动脉下方的腹主动脉内见内膜片（箭头），表明有内膜撕裂。其他影像学发现包括腹直肌撕脱伴肌肉内血肿形成（*号）以及盆腔内液体分层表现（短箭头）。（b）横断强化 CT 示右下腹部系膜血管周围脂肪渗出（短箭头），以及内斜肌、外斜肌、腹横肌（箭头）完全断裂。（c）冠状强化 CT 示系膜血管走形区形态不规则以及系膜反折区游离液体，提示可能有系膜损伤。患者接受手术，术中发现回肠末端有 5 cm 左右的缺血区伴邻近的系膜撕裂。由于有肠道损伤，无法进行开放性动脉修复术。（d）DSA 示肾动脉水平以下腹主动脉内线状充盈缺损（箭头）
图 2 为 45 岁男性，交通事故后主动脉夹层形成，强化 CT 发现快速减速造成的损伤导致腹主动脉局部夹层形成（箭头）伴出血（短箭头）
图 8 为 33 岁女性交通事故后动脉内膜撕裂。（a）横断 CT 示髂总动脉内充盈缺损（箭头），表明有内膜损伤。（b）斜矢状位 CT 血管造影示曲线形充盈缺损（箭头），并导致髂动脉部分性阻塞。无远端脏器缺血表现。治疗选择保守方法，2 天后 CT 复查以上表现消失
2. 血管夹层
当损伤导致血液在内膜和中层之间或中层和外膜之间聚集时，即为夹层。夹层分为真腔和假腔，可能会有真假腔内血液的顺行或逆行。影像学上，创伤性夹层表现多样。内膜和中膜之间的夹层可表现为线性低密度区，可突向管腔。当假腔内血栓形成时，血管夹层可表现为新月形管腔变窄。
3. 假性动脉瘤
假性动脉瘤是指当动脉内膜和中膜均受损，血液流出后被外膜包裹；或者是，动脉血管壁三层均受损，血液被血管周围组织形成的纤维包膜包裹。
影像学上，表现为邻近血管的边界清楚的囊性密度影，或呈局限性分叶状，在扫描各期其密度均与动脉相似，延迟期没有体积改变（图 9 和 10）。假性动脉瘤可发生于大血管，也可发生于实性脏器实质内，多见于脾脏。性质不稳定，有破裂和形成部分性血栓的风险，可致远端脏器的栓塞。
图 9 为 46 岁女性，被摩托车撞伤，出现假性动脉瘤。横断 CT 动脉期示一椭圆形高密度区（箭头），与脾动脉近端腹腔动脉分叉的远端相邻
图 10 为 38 岁男性，从 3 楼坠落，出现假性动脉瘤。（a）横断 CT 门静脉期示一边界清楚的圆形高密度影（箭头），起自右侧肾动脉。（b）横断 CT 延迟期示体积未见改变但密度降低，诊断为肾动脉假性动脉瘤
4. 动静脉瘘
除了假性动脉瘤外，创伤性动静脉瘘是另外一种血管损伤的表现形式。罕见，但发现并及时诊断对临床非常重要，因为动静脉瘘有发生破裂的风险。动静脉直接相通，所以在动脉期时就有大静脉发生强化，则怀疑有动静脉瘘。如果有正常的对侧结构作为对比（如髂静脉或股静脉），不对称性的早期造影剂充盈即可诊断动静脉瘘。
5. 腔内血栓形成
内膜撕裂后，血小板聚集于损伤处，导致血栓形成，最常见于大动脉闭塞时。影像学上，血栓表现为管腔内低密度的充盈缺损，导致部分性（图 8 和 11）或完全性（图 12 和 13）管腔闭塞，后者会导致强化的血管突然中断。
图 11 为 45 岁女性，交通事故后左侧深静脉部分性阻塞。强化 CT 示左侧肾静脉内低密度充盈缺损影（箭头），体积增大。左侧肾裂伤并横贯肾后方（黑色箭头），肾周见大量血肿（白色箭头）
图 12 为 76 岁男性，高处坠落伤，右肾动脉完全闭塞。（a）横断强化 CT 示右侧肾动脉分支多发充盈缺损（短箭头），表明有血栓形成。右肾后部分节段性低灌注表现（箭头）。（b）1 年后横断 CT 示部分肾实质（箭头）和血管（短箭头）萎缩
图 13 为 25 岁男性，交通事故伤，左侧肾动脉完全闭塞。（a）横断 CT 强化示做肾动脉远端闭塞（箭头），伴部分肾实质强化程度降低（短箭头）。（b）冠状 CT 重建示肾实质节段性低灌注，强化程度降低（短箭头）。（c）DSA 示左肾动脉分支突然截断（箭头），左肾下方肾实质灌注缺失
6. 血管轮廓异常
表现为管腔狭窄（图 14）或轮廓不规则，鉴别诊断包括动脉夹层、内膜撕裂、部分血栓形成、血管痉挛和血管周围血肿压迫血管。
血管痉挛是指中膜内的平滑肌受到聚集血小板的刺激发生收缩，生理目的是起止血的目的。影像学上，表现为损伤处或其远端管腔呈向心性缩小。血管痉挛诊断起来较困难，但鉴别诊断时需考虑到血管痉挛的可能，因为其可以自发性恢复或被误诊为管腔内血栓形成。血管周围血肿或血管外物压迫血管的诊断需要有直接的管腔外物压迫征象。
图 14 为 45 岁男性，交通事故，血管狭窄。增强 CT 横断位示肾动脉横断造成的血管周围混合密度的血肿（短箭头），右肾动脉闭塞，无强化，远端狭窄（箭头）。相对于左肾，右肾灌注降低
大血管损伤部位
1. 主动脉损伤
主动脉损伤致死率高，及时诊断非常重要。多层 CT 在诊断主动脉损伤上敏感性 98%。与胸主动脉相比，腹主动脉损伤罕见。90% 的主动脉损伤发生在主动脉弓处，在此处主动脉与肺动脉韧带相连。类似的，腹主动脉损伤多发生在膈角处，此处易导致剪切伤。而且，下胸部和腰椎椎体骨折也可导致腹主动脉损伤。
主动脉损伤的影像学表现多样，包括内膜撕裂、夹层、假性动脉瘤、腔内血栓形成、外膜血肿和主动脉横断。
Shalhub 等人通过分析 113 例腹部钝性动脉损伤患者，发现 48% 的患者需要接受开放式或血管内介入血管修复，总体死亡率 68%，大部分发生于第一个 24 h 内。根据外科医生在开放性手术时的入路的不同，将腹主动脉损伤分为 3 个区域。
区域 1，从膈裂孔到肠系膜上动脉水平，该区域主动脉损伤需要扩大性开放性入路，损伤较大，因此病情稳定患者首选血管内介入手术。
区域 2 从肠系膜上动脉水平到肾动脉水平，若累及肠系膜上动脉或肾动脉时需要血管内介入治疗。
区域 3 从肾动脉下方水平到腹主动脉分叉处，该区域是钝性腹盆腔动脉损伤最常见的受累部位。血管介入或开放式手术均可，但当怀疑有空腔脏器损伤时优先选择介入治疗，因为开放性手术会导致腹腔内溢出物蔓延，产生并发症。
主动脉损伤的治疗取决于影像学发现。Shalhub 等人发现内膜撕裂小于 10mm 者可通过控制血压等非手术方法治疗。较大的内膜撕裂（长度大于 10mm）的治疗需要根据情况具体分析，有较高的风险形成大血栓或导致供血障碍。因为有较高的破裂风险，假性动脉瘤则需要手术或血管介入术直接修复。
2. 盆腔内血管损伤
盆腔内血管损伤致死致残率高。约 40% 的钝性盆腔创伤伴有严重的盆腔内出血。盆腔钝性创伤中，盆腔骨折多伴有血管损伤。骨盆由骶骨、髂骨、坐骨和耻骨围绕而成。盆腔内血管包括髂总动脉、髂内动脉和髂外动脉以及其分支。
钝性创伤导致的骨盆骨折可有三种损伤机制：侧面撞击、正面撞击和剪切伤。这三种力可导致骨盆骨折和失稳，而这极有可能直接导致血管损伤，因为血管距离韧带和骨性成分很接近（图 15）。
Ben-Menachem 等人发现骨盆前后方向的受力造成的创伤时动脉损伤发生率最高，通常累及臀上动脉和阴部内动脉，因为这些动脉距离骶髂关节和梨状肌筋膜很近。
图 15 为 66 岁男性，交通事故，髋臼骨折伴血管损伤。（a）动脉、（b）门静脉和（c）延迟期 CT 血管造影示右侧髋臼骨折（短箭头）。动脉期见局灶性造影剂渗出（a 中箭头），并在门静脉期时增大（b 中箭头），延迟期增大的血肿密度减低（c 中箭头）。（d）DSA 示活动性出血（箭头），并进行栓塞
当临床怀疑有盆腔出血，特别是有骨盆骨折的 X 线表现时，需要进行盆腔动脉 CT 造影。盆腔内血管损伤表现多样，内膜撕裂、夹层、动静脉瘘、假性动脉瘤形成罕见，活动性出血和血管阻塞常见。而且，多期多层盆腔 CT 扫描还可以鉴别动脉损伤和静脉损伤，进而决定是接受血管介入治疗还是仅需外固定术。
脏器血管损伤
当评价钝性腹盆腔创伤中实性脏器的损伤时，血管损伤在强化 CT 上直接表现为脏器实质内血管的损伤，或间接的表现为终末脏器强化程度下降。
实质脏器内血管损伤的直接表现包括动静脉瘘、假性动脉瘤、撕裂和血肿。动静脉瘘和假性动脉瘤可表现为强化早期的对比剂聚集。血管撕裂在 CT 上可表现为线性或不规则实质内低密度样缺损。准确诊断对下一步的影像学检查和治疗方法的选择非常重要。撕裂伴周围造影剂聚集表明需要血管内介入或手术治疗。
血肿可位于被膜下或脏器实质内，表现为脏器被膜下椭圆形或曲线形低密度影，或脏器实质内边界不规则的低信号区（图 6）。脏器实质内血肿可发生活动性出血，增强 CT 上表现为弥漫性或局灶性高密度影，这取决于血肿内所包含凝固血的含量。被膜下血肿强化 CT 延迟期增大，则表明有活动性出血。
最后，大血管损伤可表现为终末脏器的完全无强化表现，或节段性或楔形梗死（图 12~14）。而且，在评价实质性脏器时，需要仔细评价影像学上与血管损伤有关的发现，比如，胸壁创伤导致肋骨骨折或横突骨折时，其很有可能导致实质性器官的活动性出血。
1. 肝脏
上述实质性脏器血管损伤的情况多可发生于肝脏，但是，由于肝脏为双重血供，所以血管损伤的情况会更加复杂。门静脉损伤时，受累的肝段在动脉期会表现为相对高密度，这是因为代偿性的动脉供血增加所致。进而受累肝段在门静脉期表现为相对低密度，这是由于门静脉损伤导致供血不足（图 16）。
除了门静脉损伤外，肝静脉损伤也会导致严重出血，甚至需要开放性手术（图 17）。肝动脉损伤在 CT 上表现为活动性出血或假性动脉瘤形成。假性动脉瘤可有急性和慢性之分，后者是由于愈合过程中纤维包膜形成，并包绕出血部位导致。肝动脉损伤血液进入临近受损的胆管时会导致胆道出血，血液随着胆道系统进入十二指肠，表现为消化道出血。较重的肝脏创伤伴有肝动脉损伤时，需要多次影像检查来评价损伤情况，包括是否形成创伤后假性动脉瘤、胆汁瘤形成或胆道出血。
图 16 为 18 岁女性，交通事故，门静脉损伤。（a）增强 CT 冠状位示肝脏一较大裂伤（黑色短箭头），伴明显的造影剂外渗（白色短箭头）。（b）横断 CT 示左侧门静脉局限性狭窄（箭头）。短箭头示造影剂外渗。（c）横断 CT 延迟期示造影剂外渗体积增大（短箭头）。血管造影示左侧门静脉撕裂
图 17 为 29 岁男性，交通事故，肝静脉损伤。（a）横断位 CT 门静脉期示肝脏一较大裂伤（短箭头），伴右侧肝静脉不规则的低强化表现（箭头）。（b）冠状位 CT 门静脉期 MIP 示右肝静脉局限性狭窄和血栓形成
2. 脾脏
钝性腹部创伤时，脾脏是最常受累的脏器。脾脏是一个富血管脏器，周围被一层薄的弹性纤维包膜包绕。这种弹性包膜使脾脏在门静脉压升高时体积增大，以起代偿作用。但是，这种血窦性脏器作为血液容器来说缺乏厚的包膜，这使其在出血时脏器内压力无法对脏器实质出血进行压塞止血。
脾脏血管损伤多种多样，包括脾动脉或脾静脉撕裂、脾实质内血肿、被膜下血肿和血管损伤表现（假性动脉瘤和动静脉瘘）。脾脏的血窦性结构使其在动脉期强化不均匀，这会干扰脾脏内血管损伤的诊断。脾脏的裂伤可导致脾脏实质内线性或不规则低强化区域，伴活动性造影剂渗出（图 6 和 7）。活动性出血会增加脾脏切除的风险。
动脉期可以增加脏器内血管损伤诊断的敏感性，比如假性动脉瘤和动静脉瘘，如果只进行门脉期或延迟期扫描，就可能会导致漏诊。而且，早期发现假性动脉瘤可以增加栓塞性治疗的成功性，避免其他更具有侵犯性的诊断。门静脉期脾脏的强化可以准确的评价脾脏挫裂伤的情况，还可以分辨出可疑的强化灶，以确定其是否为动脉出血或实质内血管损伤。因此，动静脉双期扫描非常重要。
3. 肾脏
肾脏大血管损伤表现多样。当肾脏被分裂成多个部分时，称为肾脏碎裂。此时典型表现为活动性出血，需要开放性手术或血管介入修复。
肾静脉损伤可有明显的影像学表现，如横断或血栓形成。其他发现包括与急性静脉高压导致的肾脏改变，包括肾增大、延缓性肾图和延迟期肾脏内造影剂排出降低。
肾动脉阻塞可发生于快速减速时，肾动脉被椎体或横突牵拉所致。CT 上，肾动脉阻塞可导致肾脏远端无强化或梗死（图 12 和 14）。偶尔可见肾动脉阻塞导致造影剂通过下腔静脉反流进入肾静脉，这是由于受累肾静脉缺乏血液流入导致。肾脏大动脉损伤伴闭塞在某些情况下可以采取保守治疗。有报道称，手术或血管介入成形术在肾脏梗死 2 小时后几乎不会成功。因此，只有当双侧均有损伤或单侧动脉闭塞且在创伤后 3 小时以内时，才考虑使用介入治疗。
4. 肠及肠系膜
肠及肠系膜损伤表现多样，包括活动性出血、肠系膜血管收缩、系膜血管串珠样改变和损伤部位系膜血管突然中止图（1b、1c、18 和 19）。腹腔积血而不伴有实质性脏器损伤时，也应该考虑到系膜或肠道血管损伤的可能。肠系膜血肿是系膜血管损伤的另一个表现，CT 上表现为系膜脂肪内见一局灶性高密度影（图 19a）。
理想情况下，当评价肠系膜血管时，最重要的影像学特点是低密度的系膜脂肪包绕强化的系膜血管。周围脂肪的连续性被高密度液体中断时就需要强烈怀疑有系膜损伤。低血压状态时，肠系膜血管反射性弥漫性收缩，这种非闭塞性原因导致的肠梗死在影像学上容易被漏诊。
肠系膜血管损伤产生的终末效应表现为肠壁明显强化，这是由灌注降低导致粘膜内造影剂从毛细血管内渗出（图 18d）。随着缺血的进展，肠壁呈低强化，表明可能已发生梗死。因此，尽管系膜大血管损伤影像学表现多样，比如活动性出血，仔细观察系膜血管非常重要，及早发现损伤可以避免肠缺血的发生。
图 18 为 75 岁女性，交通事故，右下腹疼痛，结肠和系膜损伤。（a）示肠系膜上动脉呈串珠样改变（箭头），周围系膜脂肪内高密度影。（b）系膜可见多发高密度影（箭头），提示有系膜损伤。（c）横结肠系膜区也可见不规则血管串珠样改变伴临近系膜高信号（箭头）。（d）盆腔内见高密度的液体影（短箭头），临近回肠粘膜增厚和强化（箭头）。手术内发现该患者有多发小肠系膜撕裂，横结肠浆膜撕裂以及距离回盲瓣 10 cm 处长度约 4 cm 的小肠缺血区
图 19 为 28 岁男性，交通事故，肠和肠系膜损伤。横断 CT（a，b）和矢状 CT（c）示横结肠系膜血肿（黑色箭头）。左上腹部见系膜血管呈串珠样改变（白色短箭头）和沿增厚的小肠攀分布的高密度液体（白色箭头）。手术中发现小肠系膜撕裂，以及 Treitz 韧带远端 1 cm 处空肠的穿孔。术中还修复了横结肠系膜 10 cm 长的撕裂和结肠动脉出血
不足
了解各种影像学方法的不足之处对于避免误诊、更好的了解对创伤机制非常重要。
盆腔创伤影像学检查的缺点包括髋关节假体的条纹伪影，可能会误诊为临近血管的损伤。当临床怀疑有盆腔血管损伤时，延迟期检查对判断活动性出血范围是否有增大非常有帮助。另外一个缺点就是由原有的非钙化斑块导致的管腔狭窄可能会被误诊为创伤性急性血管内血栓形成。这种情况下，如果可能的话，最好与以前的片子进行对比。而且，重复 CT 扫描观察狭窄是否持续存在或消失，可有助于确定局部血管狭窄的原因。
还有一个潜在的不足是 CT 机器和技术的不足，特别是有血管损伤需要一些时间点来进行准确诊断，但又不能进行多期成像，比如鉴别活动性出血时。最后，充分评价大血管对于避免罕见但非常有临床意义的损伤很重要，比如部分性血栓形成。
总结
钝性腹盆腔创伤中血管损伤影像学表现多样，需要合适的检查方案来进行观察。多期扫描有助于血管损伤的诊断和定性。通过影像学得到大血管损伤的准确诊断能改善创伤患者的临床预后。
