诊断前列腺癌:PI-RADS 第二版来了

2016-08-12 23:22 来源:丁香园 作者:林清秀
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近日,前列腺 PI-RADS 第二版已更新。与第一版相比,采用5分评分法,去除了对增强扫描(DCE)的定量和半定量分析,此外还包括:1. 对于周围区域的癌变,弥散加权成像和 DCE 作为首要和最基本的序列;2. 对于中央腺体区的癌变,T2 序列和 DW 序列为主要和最基本的扫描序列。

来自韩国 Yonsei University College of Medicine影像科的Sung Yoon Park通过回顾性研究来分析 PI-RADS 第二版在有临床意义的前列腺癌诊断上是否有帮助,研究结果发布在近日的Radiology上。

前列腺影像报告和数据系统(PI-RADS)首创于 2012 年,其目的是将前列腺 MR 影像诊断标准化和系统化。在临床上,该系统已应用于定位前列腺癌位置、风险分类和改善穿刺目标位置上。

第二版中总体的 5 分评分不再适用于所有前列腺癌,而是适用于有临床意义的癌,这些癌可能需要进一步检查或穿刺活检。根据 PI-RADS 第二版和 Epstein 指标定义有临床意义的前列腺癌为:手术 Gleason 评分 7 分及以上,肿瘤体积大于 0.5 cm3 及以上或前列腺癌侵破包膜或侵犯精囊腺。

研究包括 2012 到 2013 年之间 425例前列腺癌患者,均接受术前 MR 前列腺检查和放射性前列腺切除术。其中有 383 人手术证实为有临床意义的前列腺癌,42 例为无临床意义前列腺癌。

MR 序列包括 T2、DWI 和 DCE。参数详见表 1。通过 DWI 序列获取 ADC 图,b 值为 0 和 1000sec/mm2。DCE 序列平均时间分辨率为 5.7m(4.0~7.0m)。检查前使用 20 mg 丁溴东莨菪碱肌肉注射来降低肠道蠕动。

表 1 为本研究所采用的 MR 序列和具体参数
QQ截图 20160714221844.jpg

数据分析

术前临床参数包括:PSA、活检 Gleason 得分、核心最大比例(greatest percent-age of the core)、阳性核心数百分比(percentage of the positive core number)。活检 Gleason 评分分为三组(5~6 分,7 分,8~10 分)。

两位医生独立阅片。均不了解患者的临床和手术情况。根据 PI-RADS 对每位患者进行总分为 5 分的评分。PI-RADS 按以下标准衡量临床意义前列腺癌的可能性:1 分,非常低(不为有临床意义前列腺癌的可能性非常高);2 分,低(不太可能为有临床意义的前列腺癌);3 分,中等(有可能为有临床意义前列腺癌);4 分,高(很有可能为有临床意义前列腺癌);5 分,非常高(极有可能为有临床意义前列腺癌)。

有 15 年前列腺癌标本分析经验的病理医生,通过分析手术标本来进行 Gleason 评分以及判断是否有包膜外侵犯、精囊腺侵犯和测量肿瘤体积。手术 Gleason 评分分为 3 组(5~6 分,7 分,8~10 分)。包膜侵犯和精囊侵犯采用二分类变量,即有或无。当有多发病灶时,选取 Gleason 评分最高者。肿瘤体积采取长*高*宽*0.52,多个肿瘤者选取 T 分期最高者或体积最大者。

统计分析

比较 PI-RADS 得分 ≥ 4 分组和 4 分以下组之间,PSA 水平、核心最大比值、阳性核心数百分比和肿瘤体积之间的差异时采用 Mann-Whitney 检验;比较活检 Gleason 评分、手术 Gleason 评分和是否有包膜外侵犯、精囊侵犯和是否为有临床意义前列腺癌之间的差异时,采用 Fisher 检验。

ROC 曲线和 ACU 以及阈值来评价各参数的诊断效能。使用 logistics 回归单因素和多因素分析来评价术前临床参数和 PI-RADS 评分是否与有临床意义的前列腺癌有关。采用一致性相关系数(CCC)来评价阅片者一致性。统计软件使用 SPSS 20.0 和 MedClac 13.0。P 值<0.5 为具有统计学意义。

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图 1 为 74 岁男性,有临床意义的前列腺。A,DWI 和 B,ADC 图示右侧周围带以直径 1.1 cm 的局限性弥散受限区(箭头)。PI-RADS 第二版根据 ADC 图评分为 4 分(阅片者 1 和 2)。C,DCE 图,示相同位置局灶性早期强化区。因此,两位阅片者总评分均为 4 分,表明为很有可能为有临床意义的前列腺癌。D,术后活检,外周带发现有临床意义的前列腺癌(Gleason 评分 = 7,肿瘤体积 = 1.4 cm3,无包膜外侵犯。红的点状圈所示)

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图 2 为 62 岁男性,有临床意义的前列腺癌。A,T2 序列示右侧移行区一直径约 1.8 cm 的局灶性均匀低信号区(箭头)。T2 序列 PI-RADS 评分为 5 分(阅片者 1 和 2)。B,DWI 序列和 C,ADC 图示相同位置的弥散受限区域。ADC 图的 PI-RADS 评分为 5 分(阅片者 1 和 2)。因此总分为 5 分,为极有可能为有临床意义的前列腺癌。D 为术后标本,右侧移行带见有临床意义的前列腺癌(gleason 评分 = 7 分,肿瘤体积 = 3.5 cm3,包膜外侵犯,红点圈示)。左侧外周带见 Gleason 评分 7 分的小病灶区(蓝点圈示),周围环绕活检后的出血灶(☆示)。但是,由于病变在 DWI 上可见度不佳,所以并未将其作为肿瘤指标(短箭头)

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图 3 为 61 岁男性,无意义前列腺癌。A,DW 和 B,ADC 图上见右侧外周带一小的不完整的病灶(箭头),无弥散受限表现。ADC 图上 PI-RADS 评分为 2 分。C,DCE 上,前列腺呈弥漫性增强,但相应区域无局灶性强化。DCE PI-RADS 为阴性。总评分为 2 分,为有临床意义的前列腺癌的可能性很小。D,术后标本,右侧外周带见无意义癌灶(Gleason 评分 = 6 分,肿瘤体积 = 0.4 cm3,无包膜侵犯,红点圈示)

讨论

在第一版PI-RADS 版本中,必须要使用专门的软件和工作站来分析增强曲线,这限制了 PI-RADS 的广泛使用。在一些研究中,Likert 评分相比第一版 PI-RADS 来说,更加客观,且评分采用5 分系统,在探测前列腺癌表现上并不差于 PI-RADS,甚至在诊断中央腺体区的前列腺癌、Gleason 评分 ≥ 7 分的前列腺癌上的表现上优于 PI-RADS。而且,DCE 在鉴别中央腺体癌和良性增生性结节上的限制性也需要对 PI-RADS 进行修改。所以,第二版 PI-RADS 采用了总分为 5 分的评分方式,并根据癌症的位置规定了最主要的 MR 序列。

在本研究中,PI-RADS 第二版在诊断有临床意义前列腺癌上表现优秀(曲线下面积 0.807、0.790)。以 PI-RADS 得分 ≥ 4 分为阈值时,PI-RADS 第二版的敏感性和特异性分别为 77.0% 和 73.8%(阅片者 1)、 77.3% 和 71.4%(阅片者 2)。而根据一项 meta 分析研究,PI-RADS 第一版在发现临床意义前列腺癌上的敏感性和特异性分别为 0.84 (95% CI: 0.76, 0.89) 和 0.75 (95% CI: 0.66, 0.83)。两者相差不大。

PI-RADS 在诊断前列腺癌手术 Gleason 评分 ≥ 7 分者的敏感性分别为:84.2%(阅片者 1),82.5%(阅片者 2),与之前使用 PI-RADS 第一版(敏感性,77.3%–95.5%)或 Likert 评分(敏感性,63.6%–82.6%)得到的结果类似。

在 PI-RADS 中,评分越高意味着前列腺有可能有体积较大的、T2 呈均匀低信号的、低 ADC 值或早期强化的病灶。MR 影像学特点倾向于高 PI-RADS 得分时,很有可能与肿瘤可见性和临床有意义癌的临床参数有密切关系(比如,手术 Gleason 评分 ≥ 7 分,肿瘤体积 ≥ 0.5 cm3,或有包膜外或精囊腺侵犯)。

多参数的 MR 在发现位置靠前的前列腺癌上比较有优势,而这些病灶经常被常规活检所遗漏。因此,使用 PI-RADS 结合多参数 MR 可以发现那些会被活检遗漏的有临床意义的前列腺癌。

本研究还表明,PI-RADS 第二版是一个更具有用户友好性的工具,在分析有临床意义的前列腺癌上,好于第一版和 Likert 评分。

本研究也有一定的局限性。1,患者数量较少。2,没有与 PI-RADS 第一版和 Likert 评分系统进行比较。3,所有分析是基于患者水平,而没有进行病灶水平或扇区水平的分析。

总之,作为一个术前诊断工具,PI-RADs 第二版可以用来诊断有临床意义前列腺癌。当评分 ≥ 4 时则意味着很有可能患有有临床意义的前列腺癌。

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编辑: 刘芳

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