病例挑战:突发性偏瘫的诊治

2016-08-11 20:35 来源:丁香园 作者:修竹
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患者,男,67 岁,突发偏瘫 30 分钟,有房颤史。

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图 1 颅脑 CT 平扫

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图 2 颅脑 CTA 轴位 

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图 3 颅脑 CTA 冠状位

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图 4 血管造影,正位

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图 5 血管造影,侧位

1. CT 图像可见下列哪项征象?

A 大脑中动脉高密度

B 蛛网膜下腔出血

C 颞叶沟回疝形成

2. 大脑中动脉哪一段为苍白球供血?

A M1 段

B M2 段

C M3 段

D M4 段

3. CTA 所示主要异常在哪里?

A 颈内动脉床突上段

B 大脑中动脉 M1 段

C 大脑中动脉 M2 段

D 大脑前动脉 A1 段

4. 下列磁共振序列中哪一项对诊断中风敏感性最低?

A SWI

B FLAIR

C DWI 和 ADC 图

D T1WI 

5. DSA 可见急性脑出血?

A 正确

B 错误

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答案:1 A  2 A  3 B  4 D  5 B 

最终诊断:右侧大脑中动脉急性栓塞性梗死。你答对了吗?我们再来做两道题。

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图 7 血管造影,血栓切除术前

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图 8 血管造影血栓切除术后

6. 血管再通过程的脑梗死溶栓分级(TICI)为?

A 0 级

B 1 级

C 2a 级

D 3 级

7. 对于急性大脑中动脉血栓切除术,美国卒中协会推荐下列哪项装置?

A 脑缺血机械取栓(MERCI)

B 血栓抽吸术

C 支架取栓器

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答案: 6 D  7 C

影像学表现分析

1. 颅脑 CT 平扫:CT 示右侧基底节区和岛叶灰白质对比不明显。右侧大脑中动脉 M1 段见高密度灶,可能提示急性血栓栓塞。

2. CTA:CTA 示右侧大脑中动脉 M1 段充盈缺损,远端血管显示欠清。

3. 脑血管 DSA 和机械碎栓术:右侧大脑中动脉 M1 段充盈缺损并远端分支灌注不良。应用支架取栓器进行机械碎栓术后,远端血管完全再通,TICI 3 级。

诊断

右侧大脑中动脉急性栓塞性梗死

鉴别诊断

栓塞性梗死,血栓形成,血管痉挛,脑动脉夹层

病例要点

1. 病理生理学

急性大脑中动脉闭塞最常见于栓子阻塞,导致供血血管床缺血、梗死。其他病因包括动脉夹层、动脉粥样硬化斑块破裂或感染所致的血栓形成、血管炎。

2. 人口统计学

最常见于老年人,男性和女性的发生率均等,房颤可增加栓塞性梗死的发病率。

3. 影像学

(1)CT 平扫:可见脑沟变浅和/或中线结构移位等占位效应,灰白质分界模糊,大脑中动脉高密度征或相对低密度灶可提示急性血栓栓塞。

(2)CTA : 血管突然截断,远端血管显示不清或强化程度减低。

(3)传统血管造影:与 CTA 表现相似,血管突然截断,并且阻塞血管周围可能出现微小分流。

(4)MRI:大脑中动脉血供区脑组织可见弥散受限,DWI 呈高信号,相应 ADC 图呈低信号。可见占位效应,如脑沟变浅和中线结构移位。FLAIR 可呈高信号。磁敏感加权成像(SWI)可用于评估血液代谢产物。

4. 治疗

如果发生症状小于 4.5 小时并且没有脑出血表现,可静脉应用组织型纤溶酶原激活物 ( tPA ) 进行治疗。

美国心脏协会/美国卒中协会(AHA /ASA)最新指南(2015)提出,当患者发生颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞,NIHSS 评分为 6 分或更高时,发病 6 小时内推荐应用支架取栓器进行机械碎栓术治疗。

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编辑: 刘芳

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