患者,男,67 岁,突发偏瘫 30 分钟,有房颤史。
图 1 颅脑 CT 平扫
图 2 颅脑 CTA 轴位
图 3 颅脑 CTA 冠状位
图 4 血管造影,正位
图 5 血管造影,侧位
1. CT 图像可见下列哪项征象?
A 大脑中动脉高密度
B 蛛网膜下腔出血
C 颞叶沟回疝形成
2. 大脑中动脉哪一段为苍白球供血?
A M1 段
B M2 段
C M3 段
D M4 段
3. CTA 所示主要异常在哪里?
A 颈内动脉床突上段
B 大脑中动脉 M1 段
C 大脑中动脉 M2 段
D 大脑前动脉 A1 段
4. 下列磁共振序列中哪一项对诊断中风敏感性最低?
A SWI
B FLAIR
C DWI 和 ADC 图
D T1WI
5. DSA 可见急性脑出血?
A 正确
B 错误
答案:1 A 2 A 3 B 4 D 5 B
最终诊断:右侧大脑中动脉急性栓塞性梗死。你答对了吗?我们再来做两道题。
图 7 血管造影,血栓切除术前
图 8 血管造影,血栓切除术后
6. 血管再通过程的脑梗死溶栓分级(TICI)为?
A 0 级
B 1 级
C 2a 级
D 3 级
7. 对于急性大脑中动脉血栓切除术,美国卒中协会推荐下列哪项装置?
A 脑缺血机械取栓(MERCI)
B 血栓抽吸术
C 支架取栓器
答案: 6 D 7 C
影像学表现分析
1. 颅脑 CT 平扫:CT 示右侧基底节区和岛叶灰白质对比不明显。右侧大脑中动脉 M1 段见高密度灶,可能提示急性血栓栓塞。
2. CTA:CTA 示右侧大脑中动脉 M1 段充盈缺损,远端血管显示欠清。
3. 脑血管 DSA 和机械碎栓术:右侧大脑中动脉 M1 段充盈缺损并远端分支灌注不良。应用支架取栓器进行机械碎栓术后,远端血管完全再通,TICI 3 级。
诊断
右侧大脑中动脉急性栓塞性梗死
鉴别诊断
栓塞性梗死,血栓形成,血管痉挛,脑动脉夹层
病例要点
1. 病理生理学
急性大脑中动脉闭塞最常见于栓子阻塞,导致供血血管床缺血、梗死。其他病因包括动脉夹层、动脉粥样硬化斑块破裂或感染所致的血栓形成、血管炎。
2. 人口统计学
最常见于老年人,男性和女性的发生率均等,房颤可增加栓塞性梗死的发病率。
3. 影像学
(1)CT 平扫:可见脑沟变浅和/或中线结构移位等占位效应,灰白质分界模糊,大脑中动脉高密度征或相对低密度灶可提示急性血栓栓塞。
(2)CTA : 血管突然截断,远端血管显示不清或强化程度减低。
(3)传统血管造影:与 CTA 表现相似,血管突然截断,并且阻塞血管周围可能出现微小分流。
(4)MRI:大脑中动脉血供区脑组织可见弥散受限,DWI 呈高信号,相应 ADC 图呈低信号。可见占位效应,如脑沟变浅和中线结构移位。FLAIR 可呈高信号。磁敏感加权成像(SWI)可用于评估血液代谢产物。
4. 治疗
如果发生症状小于 4.5 小时并且没有脑出血表现,可静脉应用组织型纤溶酶原激活物 ( tPA ) 进行治疗。
美国心脏协会/美国卒中协会(AHA /ASA)最新指南(2015)提出,当患者发生颈内动脉或大脑中动脉近端闭塞,NIHSS 评分为 6 分或更高时,发病 6 小时内推荐应用支架取栓器进行机械碎栓术治疗。