脑梗死又称缺血性脑卒中，是临床上常见的疾病，通过神经系统影像正确识别和判断脑卒中，无论是神经科医生还是非神经科医生，都是一项必不可少的基本功。
脑梗死的分类方法很多，临床上常用的分型方法之一是按照发病机制分为动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭梗死。作为两种特殊类型的脑梗死，腔隙性脑梗死和分水岭梗死又有其特异的影像学表现。今天，就让我们通过这篇文章共同学习巩固下脑梗读片的必备技能。
缺血性脑卒中的 CT 表现
在绝大多数医院，急性脑卒中病人头颅 CT 平扫都是常规检查。在脑缺血性卒中发病 24 小时内，头颅 CT 平扫一般没有明显的影像学改变，平扫的主要意义在于排除出血性疾病等其他颅内病变，排除溶栓禁忌证。
然而，在缺血性卒中的超急性期（发病 6 小时以内），部分病人的头颅 CT 平扫也可发现一些早期征象。这些征象包括早期低密度改变、大脑中动脉高密度征、皮质白质分解不清，以及脑沟回消失、脑室变形和中线移位等。
图 1 缺血性脑卒中的早期 CT 改变
图中患者为 47 岁女性，因「突发左侧头痛伴左上肢乏力」就诊。发病 5 小时后头颅 CT 平扫可见示大脑中动脉（图 A 箭头所示）线形高密度影，大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内灰白质分界与沟回不清（图 B 箭头所示）。
发病 9 小时，患者逐渐昏迷，左侧肢体完全瘫痪。复查头颅 CT 示大脑中动脉和大脑前动脉供血区域内可见较大的低密度梗死灶，中线向左侧偏移（图 C 箭头所示），左侧侧脑室受压（图 D，星号所示）。
缺血性卒中头颅 CT 平扫的早期改变通常提示梗死灶较大，脑水肿严重，预后不良。
缺血性脑卒中的 MRI 表现
图 2 缺血性卒中在 MRI T1 像、T2 像和 DWI 上的表现
首先，让我们用一张图来复习一下 MRI 不同序列的成像特点。
T1 成像的主要特点是显示解剖细节清晰，而 T2 能够清楚显示梗死、肿瘤等病变，各种组织的成像特点对比见表 1。在头颅 MRI 读片时，可以通过脑室、脑池的颜色分辨 T1 像和 T2 像。缺血性脑卒中早期在 T1 像上呈灰黑色的低信号，而在 T2 上呈现为易识别的白色高信号。
弥散加强成像（DWI）可以早期显示缺血性梗死灶，表现为 DWI 图像上的高信号改变。然而，由于头颅 MRI 在大多数情况下并非急诊卒中病人的常规检查手段，因此其在脑卒中早期诊断上的作用比较有限。
表 1 T1、T2 和 DWI 的成像特点对比 
图 3 急性期脑梗死的 MRI 表现
图 3 同样显示了急性脑梗在 MRI 不同序列上的表现，可见 T1 像上左侧颞枕区三角形低信号缺血灶，在 T2WI、FLAIR 和 DWI 上呈高信号。
腔隙性脑梗死
腔隙性脑梗死是指穿通动脉闭塞形成的小梗死灶，在临床上非常常见，特别是长期高血压的中老年患者，正确识别腔梗的影像学和临床表现，有助于更好地对患者的全身状况作出评估。与脑卒中类似，腔隙性脑梗死在 CT 上表现为低密度改变，磁共振检查可见 T1 低信号、T2 高信号腔隙改变。
图 4 腔隙性脑梗死 MRI 表现
图 4 中可见 T1WI 右侧放射冠、尾状核体部及左侧放射冠区小类圆形低信号灶，T2WI 对应病变呈高信号（箭头所示）。
脑分水岭梗死
脑分水岭梗死又称边缘带梗死，是指脑内相邻动脉供血区之间的部分发生的梗死。
脑分水岭梗死的发病机制与脑血栓形成导致的卒中有所区别，病人发病前存在脑血管狭窄的病理基础，在某些诱因下导致局部供血骤减导致缺血性损伤。常见的诱因包括晕厥、休克、严重心律失常、麻醉、药物、严重脱水等。脑分水岭梗死的预后相对较好，出现并发症的几率及死亡率均低。
脑分水岭梗死分为皮质型和皮质下型，其中皮质型又分为皮质前、皮质后、皮质上等类型，皮质下型分为皮质下前、皮质下上、皮质下外侧等类型。皮质型和皮质下型可通过梗死灶的形状及位置大致判断，皮质型常呈楔形，尖端向内，皮质下型呈条索状或带状。
图 5 脑分水岭梗死 MRI 表现及相应 DSA
图 5 中患者为 55 岁男性，右侧肢体轻偏瘫，此前有高血压病史 1 年。MRI 显示左侧枕叶楔形及半卵圆中心条索状梗死灶，诊断为左侧后分水岭梗死合并皮质下型分水岭梗死。DSA 示左侧大脑中动脉 M1 段狭窄约 80%。
对于非神经科医生来说，区分脑分水岭梗死的具体类型较为困难，但通过其影像学的特殊形态可进行初步鉴别。
脑梗死的临床表现千变万化，对于具有相关危险因素的病人，在出现可疑症状和体征时，及时的影像学检查对掌握病情变化非常重要。练就「慧眼识图」的本领，是大家在努力成为更优秀医生道路上的必修课，一起努力吧！
参考文献
1. 方瑞乐，王拥军 脑分水岭梗死的临床特点及其发病机制研究 中国卒中 2006 04: 246-251.
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3. Dilan Athauda, M.B., B.S., and Garryck Shernshih Tan, B.M., B.S. N Engl J Med 2014; 371:e20.
4. 吴江 神经病学（第二版）北京 人民卫生出版社 2010.
