疑难病例讨论:随访 2 年的单发性肺部毛玻璃影

2016-09-26 19:21 来源:丁香园 作者:张跃奇
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第19届全国临床肿瘤学大会(CSCO 2016)上,广东人民医院杨学宁教授通过一例疑难病例介绍了其所在团队的决策过程,现场 CSCO 理事长吴一龙教授也进行了非常精彩的点评,让我们一起来看看吧。

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图 杨学宁教授在作大会报告

肺部结节属于肺部「常见病」,高分辨率影像学检查可发现更多肺结节,在吸烟者人群中肺结节的检出率较高。一项 ELCAP 研究显示,基线 233/1000 例有 1~6 个肺结节,恶性 27/1000。

肺结节分类(按实性成份)

1. 实性结节(solid nodule)

按大小分类:≤ 4 mm、>4~6 mm、>6~8 mm、>8 mm

2. 部分实性结节(part solid nodule)

按实行成分大小:≤ 5 mm、>5 mm;
按病变个数:多发、孤立。

3. 肺毛玻璃样结节(Ground glass opacity,GGO)

按 GGO 大小:≤ 5 mm、>55 mm;
按病变个数:多发性 GGO、孤立纯 GGO。

病例分析:随访 2 年的单发性 GGO

患者男性,体检发现肺肿物 2 年余,非吸烟,PSO,体重无下降,既往史、家族史、个人史无特殊,2012 PET/CT:左上肺 GGO 1.36 cm。

术前 MDT 讨论后于 2014 年 5 月 21 日进行手术:VATS 辅助中转开胸左上肺固有段切除术+肺门纵膈淋巴结活检术。肿瘤位置在左上肺叶尖前段结节,大小约 12 mm×12 mm,叶间淋巴结呈陈旧性炎症改变,胸腔内广泛粘连。

术中因为左上叶支气管与右上叶尖后支动脉粘连,分离出血中转开胸。手术时间 4 小时。

病理报告示:(左上肺结节)非典型腺瘤样增生(AAH),左上叶、固有支气管、亚段淋巴结均未见转移,EGFR 基因 18、19、20、21 均未见突变。

讨论问题:该患者 2014 年检查后的最适疗法是什么:继续观察?手术治疗?化疗?放疗?

评论专家就这一问题进行了热烈的讨论,现场与会者也提出了一些独到的见解。

内科医生的策略大部分为继续观察:因第一次体检发现结节至术前,结节的大小并没有明显的变化,其良恶性有待商榷;也可先行穿刺活检,根据活检结果决定下一步治疗策略,但因结节较小,穿刺检查的失败率较高;另外考虑到保留肺功能的因素,故决策为继续观察。

外科医生的策略多数选择手术切除:虽然结节较小,但不排除恶化的可能,若等到结节大小发现明显变化时,患者的疾病状态可能已经很差,所以手术尽早切除可杜绝结节恶化的发生。至于肺功能的缺损,相对于恶化的风险,切除肺段利大于弊。

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图 2 吴一龙教授做点评

CSCO 理事长吴一龙教授指出,可先选择观察。并对提出了目前肿瘤学界应关注的一些问题(编辑总结):

(1)应该熟悉基本概念,基本概念清楚之后才能进行准确的决策;

(2)先精准再宽泛。对于可精准治疗的患者,一旦确诊后应首先进行精准治疗,而不是先进行宽泛的放化疗。目前临床存在的先进行放化疗,效果不明显之后再进行精准治疗的行为需改善。

(3)肿瘤治疗的价值需评估。肿瘤治疗的方法有不少,有些花费很高但延长生存期很少的治疗方法并不适合临床,最好并不代表最佳。

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编辑: 张莹

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