近期 Travis 等人在 radiology 上发表了一个病例，与大家分享一下。
基本病史
57 岁，女性。近 3 个月体重明显减轻，嗜睡，气短，左侧呼吸性胸痛。无发热，无吸烟史。
影像学检查
图 1 胸片正位
图 2 胸片正位
图 3 胸片正位
图 4 胸部 CT 纵隔窗
问题
1. X 线胸片显示什么？
2. 基于基本病史和 X 线胸片表现，最有可能的诊断是什么？
放射学表现
X 线平片：左中下肺野大片均匀致密影，左肋膈角消失，左侧横膈及左心缘显示不清。
CT：左肺大片实变影，斜裂后凸，左侧胸腔积液，左侧胸膜广泛性增厚。
放射学诊断
1. 左侧胸腔积液
2. 左肺上叶广泛实变，部分遮掩心左缘（图 3 圆圈所示）
3. 细支气管肺泡细胞癌
鉴别诊断
肺炎、结核、胸膜肿瘤。
病例解析
相对长期的嗜睡和体重减轻，结合无败血症征象提示恶性。若为感染所致实变，则病史较短，且临床上合并脓毒血症。
CT 表现为胸膜广泛性增厚，这与胸膜转移相一致，也是呼吸时胸痛的原因（图 4a、b 箭头所示）。扫描后进行胸腔穿刺引流，致胸壁软组织内积气。值得注意的是：纵隔胸膜沿纵隔轮廓增厚（图 4a 双箭头所示）且左肺容积减小，均高度提示恶性肿瘤征象。此外，左肺局部实变致斜裂后凸（图 4c 箭头所示）也支持细支气管肺泡细胞癌。
病例要点
细支气管肺泡细胞癌是肺腺癌的一种，其发病率随吸烟的减少反而显著增加。它是非吸烟肺癌患者中最常见的类型。
细支气管肺泡细胞癌常表现为无症状的周围型结节或如上述病例一样大片实变。若局部实变，但无明显败血症征象或无其他原因（例如：出血、通气障碍），则考虑细支气管肺泡细胞癌。
若有恶性病质且随访胸部平片阴性，且无吸烟史，则考虑细支气管肺泡细胞癌。
肺腺癌知识点补充
2011 年肺腺癌的国际多学科分类中提出了肺「原位腺癌 ( adenocarcinoma in situ，AIS ) 」的概念，以代替 1999 年和 2004 年版 WHO 病理组织学分类中「细支气管肺泡癌 ( bronchiolo alveolar carcinoma，BAC ) 」的概念。
「原位腺癌 ( AIS ) 」的概念是：肿瘤最大直径不超过 3 cm，癌细胞完全沿着固有肺泡壁生长，无间质、血管或胸膜侵犯，肺泡间隔可增宽伴硬化。此外，肺泡腔内无瘤细胞聚集，也无瘤细胞形成乳头或微乳头生长方式。
新分类的另一个重要改变是提出「微侵袭性腺癌 ( minimally invasive adenocarcinoma，MIA ) 」的概念，即在 AIS 的基础上肿瘤组织发生了微小区域的侵犯，侵犯范围不超过 0.5 cm。若侵袭性成分最大直径超过 0.5 cm，则诊断为贴壁型侵袭性腺癌。
新分类将存在贴壁生长方式的腺癌细分为 AIS、MIA 及贴壁型侵袭性腺癌 3 种类型，解决了原来 BAC 病理诊断出现混乱的问题。
参考文献
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M, et al. International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society: international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma: executive summary Thorac Oncol, 2011, 5:381-5.
