尿路结石是泌尿外科常见的急诊病症，他们多以急性肾绞痛前来就诊。那么对于这些急性肾绞痛的患者，超声和 CT 谁才是最好的初步筛查手段呢？
近期，美国加利福利亚大学的 His 教授等和来自美国范德比尔特大学的 Miller 教授就此展开了辩论，辩论结果发表在 2016 年 6 月的 J Urol 杂志上。
超声优于 CT（His 教授等）
最近一项多中心大样本研究表明，对于急性肾绞痛患者的初步筛查，超声优于 CT。研究共纳入 2759 名疑似肾结石的急诊患者，所有患者被随机分为 CT 组、常规超声组、床旁超声组。其中常规超声由超声影像科医生实施，床旁超声由急诊医生进行。所有患者初步筛查后由检查医生决定后续是否需要进一步影像学检查。
结果表明，两个超声组患者的射线累积暴露量显著低于 CT 组，三组之间高危疾病误诊相关并发症发生率无显著差别。三组之间严重不良反应发生率、疼痛指数、再次急诊就诊率和住院治疗率无显著差别。
进一步分析发现，只有 14.5% 的患者后续前往泌尿外科就诊。大部分患者在急诊诊断为结石后，常因症状不能缓解再次就诊于不同医院的急诊。在此过程中他们多没有携带前次病历和影像学检查报告，这导致了他们进行了额外的 CT 检查。因此，超声检查对减少射线暴露显然更具优势。
尽管低剂量 CT 对结石的诊断具有高的敏感性和特异性，然而实际工作中大部分患者仍接受了常规剂量的 CT。低剂量 CT 并没有得到广泛推广。
超声检查结合病史、体格检查以及尿常规分析足以诊断梗阻性结石。尽管该研究中超声诊断结石的敏感性低于 CT，但根据意向性治疗分析，超声和 CT 诊断结石的敏感性和特异性无显著差别。换句话说，尽管超声诊断结石的敏感性低，但对疑似结石患者的治疗并不需要确切检测到结石。
总而言之，对于疑似肾结石的急诊患者，超声应该作为首要筛查手段。
CT 优于超声（Miller 教授）
一种最佳的初筛检查，必须具备很高的特异性和敏感性，然而超声对于尿路结石的筛查显然不具备此特性。有研究表明 CT 诊断肾结石的敏感性为 100%，而超声只有 70%，大约有 21.1% 的肾结石患者漏诊。
His 教授等提到的多中心大样本研究，结果值得肯定，但不乏其固有的局限性。该研究排除了肥胖的患者，而这部分患者在肾结石患者中占有很大比例。对于这部份患者超声的诊断价值有限。由于缺乏标准的 CT 检查，导致这部份患者的射线暴露量存在很大的变异。
相对于 CT，超声的确能够减少患者的射线暴露量，但是问题的关键是超声能否提供足够的信息协助治疗，这主要取决于我们的治疗目的。对于急诊医生来说，他们的主要目的不是确诊疾病，而是正确的处置患者，超声能够协助急诊医生快速处置患者。然而对于泌尿专科医生来说，超声提供的信息显然不足。
CT 相对于超声的优势不仅在于明确诊断，还能协助我们专科医生制定治疗方案。CT 能够告诉我们结石的大小和位置，这些信息对于决定是药物排石还是手术干预十分关键。通过 CT，我们还可以知道结石的 CT 值和结石至皮肤的距离，这对判断结石成分和预测治疗效果十分重要，比如体外冲击波碎石术。
低剂量 CT 的应用，使我们能够在较低射线暴露的情况下，获得准确的诊断。正因为目前低剂量 CT 没有广泛应用，所以我们更应该向我们的医院和医学影像科同事推广它。
总而言之，低剂量 CT 毫无争论的优于超声。它不仅简单，还具有很高的敏感性和特异性，同时射线暴露少。通过低剂量 CT 我们能尽早明确诊断，减少疾病相关并发症的发生。
