罕见的肺动脉高压:警惕肺毛细血管瘤病

2016-11-23 20:05 来源:丁香园 作者:范则杨
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一个病例:

13 岁男孩,因「进行性劳力性呼吸困难 6 个月,加重 1 个月」就诊。患者用力时出现一过性晕厥,无发热、咳嗽咳痰、喘息、咯血。查体:轻度紫绀,心动过速、听诊 P2 响亮,未闻及心脏杂音。超声心动图提示肺动脉收缩压 100 mmHg(正常 15~25 mmHg)。

让我们先来看患者胸片,发现什么问题了吗?

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图 1 该患者胸片提示:肺动脉段膨隆及双下肺野网织结节影

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图 2 心电图显示窦性心动过速,右束支传导阻滞(V1、V2 导联 M 型),右心肥大(RV1+SV5>1.05mV)

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图 3 该患者 HRCT 显示双侧多发弥漫磨玻璃密度结节,边界不清,未见明显小叶间隔增厚

综合胸片、心电图及超声心动图结果,可以考虑患者存在肺动脉高压,究竟是什么引起该患者肺动脉高压?为何患者双肺可见散在磨玻璃密度结节?

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图 4 患者行肺活检,HE 染色及免疫组化 CD34 染色示,肺泡内毛细血管增多,上皮细胞紧密排列,但无异型改变

患者于诊断 1 月后死亡 。

最终,考虑患者诊断是 PCH(肺毛细血管瘤病 Pulmonary capillary hemangiomatosis)。

本文中出现的疾病缩写:

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PVOD(肺静脉闭塞病)及 PCH(肺毛细血管瘤病),是少见的肺部疾病。两种疾病好发于年轻人,均表现为进行性呼吸困难和疲倦,可有咯血及血胸。进展期均可出现右心衰竭的症状,因此这两种疾病临床上很难与肺动脉高压鉴别,诊断困扰着临床医生、影像医生、病理医生。这两种病预后很差,根本治疗需要肺移植,患者常在诊断数月后死亡。

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图 5 次级肺小叶及小叶间隔图示:上图是正常解剖结构,蓝色的肺动脉进入肺泡壁内的毛细血管网,获得氧气后,血液汇入小叶间隔内的肺静脉(红色)。另可见小叶间隔内的淋巴网(黄色)及小叶间隔(粉色)

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图 6 PVOD 示意图,小叶内的肺静脉(红色)闭塞,毛细血管网淤血扩张,形成多发血管环路,淋巴网扩张(黄色),小叶间隔水肿(粉色)

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图 7 PCH 示意图,可见广泛的毛细血管增生,但肺静脉及小叶间隔无明显改变

两种疾病的血流动力学改变:

PVOD 及 PCH 最突出的血流动力学改变是肺动脉压升高,但肺毛细血管楔压(PCWP)不高。肺动脉压升高是因为 PVOD 导致肺静脉闭塞,PCH 导致毛细血管床压力增高,传导到肺动脉导致的。

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图 8 PVOD 及 PCH 病变部位示意图:蓝色的是肺动脉,红色的是肺静脉,中间是毛细血管,病变部位在肺毛细血管(PCH)及小静脉(PVOD)

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图 9 肺毛细血管楔压测量示意图

但患者进行肺毛细血管楔压(PCWP)测量,结果不高是最难理解的,PCWP 测量时导管依次通过腔静脉、右房、右室而进入肺动脉,可以肺毛细血管楔嵌压(PCWP),而 PVOD 及 PCH 的患者小静脉有许多侧枝及扩张,相对来讲肺静脉压力反而可以不高。但肺静脉梗阻或者狭窄性的疾病(左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰)患者肺静脉压增高,PCWP 是增高的,可以用来鉴别。

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图 10 PVOD 胸片表现:肺动脉段膨隆及叶间裂增宽,KerleyB 线提示肺动脉高压及肺淤血。可以出现胸腔积液及因为间质出血、肺水肿及肺梗死导致的多发空洞

上图是 20 岁青年男性,PVOD 患者,后前位胸片提示:肺动脉扩张、叶间裂增宽及 KerleyB 线。

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图 11 56 岁女性,PVOD 患者,患者胸片提示右下肺野数个短小 KerleyB 线,轴位 CT 提示右肺下叶光滑的小叶间隔增厚及散在的磨玻璃密度灶

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图 12 是 17 岁 PVOD 患者,该患者胸部 CT(冠状位)可见小叶核心结节及叶间隔增厚,患者肺部标本也看到叶间隔及粉红色边缘不规则实质结节

CT 可以看到肺动脉增宽,光滑增厚的叶间隔,散在、随机分布、模糊的磨玻璃密度及小叶核心结节。CT 上肺动脉主干增宽,右心肥大的表现,可以和肺心病表现类似。但 PVOD 和 PCH 患者左心房和左心室一般无明显改变。

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图 13

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图 14

如图 13、14,该患者 CT 显示右心室前壁增厚、僵直的室间隔和右心房肥大,可见明显小叶间隔增厚和肺动脉干扩张。

有研究显示超过 50% 的患者 CT 肺静脉不宽,可以有双侧胸腔积液及马赛克样改变。尽管淋巴结肿大在 PVOD 及 PCH 更常见,但慢性血栓栓塞性肺动脉高压和左心衰患者也可看到。

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图 15 PVOD 的改变主要在肺静脉。左上图 HE 染色,可见小静脉管腔扩张,内膜为疏松水肿的结缔组织,把管腔分为 3 个通道。中图可见纤维变性的小叶间隔,其内可见含致密胶原纤维成分的静脉。右上图是电镜显示微血管改变

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图 16 22 岁 PCH 患者,后前位胸片可见肺动脉增宽,及双肺下野散在的模糊结节影

PCH 的胸片表现可提示肺动脉高压,伴随双肺弥漫网址结节影或微结节,和 PVOD 无明显区别,但是 PCH 患者小叶间隔增厚和胸腔积液较少见。

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图 17 为该患者轴位 CT 可见磨玻璃密度结节灶,边界清楚。尸检可见脏层胸膜多发瘀点样结节,即 PCH 的毛细血管瘤样改变。PCH 的特征性组织学改变为肺泡壁毛细血管增生。右下图是 HE 染色和电镜结果,可见多发分散的实质结节

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图 18 为 27 岁 PCH 患者,冠状位 CT 可见弥漫,边界不规则的磨玻璃结节,未见明显小叶间隔增厚。尸检可见多发实质结节,提示出血

鉴别诊断:PVOD、PCH 有一些鉴别要点,PVOD 的小叶间隔增厚更多见,PCH 可以无小叶间隔增厚,同时磨玻璃密度结节边界较清。

影像学可以用于鉴别肺动脉高压和 PVOD/PCH,PVOD 和 PCH 可以见到光滑的小叶间隔,散在磨玻璃结节,胸腔积液。而肺动脉高压是毛细血管前的改变,一般不导致小叶间隔增厚,而 PVOD、PCH 是毛细血管及后毛细血管病变导致毛细血管静水压升高,从而导致小叶间增厚。原发性肺动脉高压可产生肺外周血管稀疏,血栓栓塞性肺动脉高压可产生马赛克灌注,但不会产生小叶间隔增厚。

其他疾病,如纵膈纤维化、左心房粘液瘤、二尖瓣狭窄、左心衰,可有肺静脉扩张、小叶间隔增厚及磨玻璃结节,但这些疾病可以有特征性改变,如纵膈钙化,左心房充盈缺损,左心室流出道扩张等。

总结

  • PVOD 和 PCH 临床上很难与原发肺动脉高压(PPH)或者慢性血栓栓塞性肺动脉高压区分。

  • 而且肺动脉高压进行血管扩张治疗时,肺静脉闭塞或者毛细血管瘤的病理改变无法改善,单纯扩展肺动脉可导致肺进一步水肿,加重病情。

  • 因此,怀疑肺动脉高压的患者进行血管扩张治疗前,推荐首先进行 HRCT 以除外 PVOD 或 PCH。

  • 最新研究显示 EIF2AK4 基因突变为常染色体隐性遗传,可导致 PVOD、PCH。

参考文献:

1.Chaisson N F, Dodson M W, Elliott C G. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis and Pulmonary Veno-occlusive Disease.[J]. Clinics in Chest Medicine, 2016, 37(3):523-534.

2.Montani D, Dorfmuller P, Maitre S, et al. [Pulmonary veno-occlusive disease and pulmonary capillary hemangiomatosis].[J]. Presse Médicale, 2010, 39(1):134-43.

3.Kothari S S, Jagia P, Gupta A, et al. Pulmonary Capillary Hemangiomatosis[J]. Circulation, 2009, 120(4):352-354.

4.Miura A, Nakamura K, Kusano K F, et al. Three-dimensional structure of pulmonary capillary vessels in patients with pulmonary hypertension.[J]. Circulation, 2010, 121(19):2151-3.

编辑: 刘芳

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