神经科疾病向来是重诊断，个人理解其中有三层含义：1. 神经科疾病的诊断很难，所费周折较多；2. 诊断注重思路和章法，由于认识和技术有限，有的疾病最终也难以具体明确，因此诊断的过程非常重要；3. 诊断如果都没有方向，进一步的治疗基本就是乱来了。
诊断的思路有很多模式，本文详细介绍的是 [step by step] 层层递进的方法，此种方法遵循 2 个原则：1. 空间原则，从病史、体格检查、实验室检查和辅助检查等不同层面所得信息的分析结论既要互相印证，又要互相补充，不能孤证，而要旁证；2. 时间原则，诊断的获得具有时间性，即为 [根据当前时间点的临床信息对患者病情作出合理的解释]，因此在病史层面即可有初步诊断，当信息越来越多后诊断可以越来越具体清晰。
病史分析是诊断的开始，通过对病人诉说的症状进行分析，可以形成初步的定位诊断考虑，而通过对疾病发展过程的分析，则可形成定性诊断的初步假设。在初步定位诊断的假设指导下，可以重点进行神经科或内科体格检查进行补充和印证，如果在查体过程中发现有悖于病史所提示之处，则进行权衡分析，决定取舍。而初步定性诊断在体格检查之后根据进一步的信息再予以整合，则可指导后续的辅助检查和实验室检查，用预测的结果和实际结果进行匹配，如果互相匹配则最好，否则需要仔细审视临床信息抑或辅助检查有偏颇或遗漏。
患者女性，以「左下肢无力 2 曰，左上肢无力伴反应迟钝 1 月余（提示亚急性起病，进行性发展）」入院就诊。患者于 2015 年 12 月底出现左下肢无力，远端明显（从定位角度而言，此症状的可能对应部位为单神经，譬如腓总神经和胫神经等；腰骶神经根丛病变；前角细胞病变；同侧脊髓病变；对侧中央前回病变；从起病方式来说，前角病变除脊髓灰质炎外罕有急性起病者，故可以除外，其余部位的病变还需进一步信息确定），同时伴有左下肢抽紧样疼痛，呈阵发性（貌似为痉挛性疼痛，最常见于同侧脊髓或对侧脑部病变，肌肉或神经病变有时也可引起，与上一个运动症状结合，进一步除外前角细胞病变）。
患者行走时不需要别人搀扶，约 4～5 天后病情略有进展，左下肢无力较前明显，行走时需要搀扶（程度有进一步加重），无头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊及大小便障碍。当时未予特殊治疗，但左下肢无力的程度仍进行性加重（提示疾病的病理生理在进展，可能是一个体积不断增大的病变，小概率是出现了多发病变）。
至 2016 年 1 月 11 日 患者出现左上肢无力，吃饭持筷子和拿碗时无力，筷子和碗容易脱落（此症状提示可能有病变的部位为左侧上肢三条大神经、臂丛下干、颈神经根、同侧颈髓和对侧中央前回手代表区病变，结合前述分析，患者已经为左侧肢体偏侧运动功能障碍，故基本可以考虑为对侧额顶叶交界处病变）。
随后患者又出现反应迟钝，记忆力下降，讲话时词不达意（此时出现了皮层功能损害，可能为皮层病变、半卵圆区白质多发病变、胼胝体病变或双侧丘脑病变，鉴于前述分析有明显的神经系统局灶性症状，高度支持主病灶位于白质，故皮层病变和双侧丘脑病变可能性不大，主要考虑半卵圆区白质多发病变或胼胝体病变）。家属发现患者有时有无目的性双手 [摸索动作]（提示额叶有病变可能），无意识障碍和肢体抽动。病程中无发热（感染性疾病缺乏线索）、睡眠佳、大小便可。患者于外院予以大剂量甲强龙冲击治疗后改为强的松 30 mg qd 口服，病情无明显改善（病程 2 月余，逐渐加重，激素都没有用，貌似不太妙），为进一步诊治收入。
患者既往史无特殊，退休，否认吸烟、毒物暴露、饮酒、冶游及疫水接触史（从病因学而言没有什么提示，但不代表不重要）。
病史分析至此，我们可以梳理一下并对患者的初步定位诊断和定性诊断作一假设了！患者有一个右侧额顶叶交界处的白质病变，此为主病灶，随后出现的认知功能下降和摸索症状提示患者又皮层功能的受损，如何统一右侧额顶叶交界处的白质病变和皮层功能受损，最合理的推测可能是颅内的多发病灶，但胼胝体病弥漫病变也不除外。
病情的演变可以在一定程度上反映疾病的病理生理过程，本例患者病程 2 月，症状持续性加重，符合炎性疾病、特殊感染和肿瘤的病程，这是后续实验室辅助检查重点鉴别的范畴。
神经科体格检查：神志清楚，反应迟钝，语言不流利，记忆力差（颞叶功能受损？），计算力差（顶叶功能受损？），欣快、行为幼稚（扣带回受损？），双眼睑无下垂，瞳孔等大等圆，3 mm，对光阳性，双眼活动好，其余颅神经（-），颈软，左侧肢体肌力 4-4+，腱反射++> 右侧+，左侧病理征阳性（大概率右侧大脑半卵园区病变，小概率右侧上位脑干病变），左上肢有失用（右侧顶叶功能受损），左上肢左右不辨（右侧顶叶功能受损），左侧肢体针刺觉减退（右侧脊丘束受损），左侧肢体共济运动不能完成。
根据查体所得，提示患者右侧顶叶和或顶叶皮质下明显病变，结合有额叶及颞叶甚至扣带回受累的症状和体征，用脑内多发病变解释更为合理（这只是在这个时间点的假设，需要进一步影像学检查来证实）。从定性诊断而言，整合病史和体格检查后并没有新的提示，仍然主要鉴别炎性疾病、特殊感染和肿瘤。
因此，下一步的实验室检查和辅助检查应该基于上述的分析进行选择：头颅 MRI+增强（证实定位诊断并为定性诊断提供线索）、腰穿（为鉴别感染性疾病和脑膜癌提供信息）、脑电图（明确脑功能有明显电生理的异常）、梅毒+HIV（鉴别特殊感染）、免疫全套（鉴别特殊的自身免疫病）。
患者头颅 MRI 见下图，可见脑内多发病灶，各个脑叶白质及扣带回等均有受累，DWI 受限明显，增强后强化不明显，SWI 示明显多发出血灶。
通过影像学的检查，基本可以印证病史+体格检查所提示的临床定位诊断，这说明病史和体格检查不是务虚摆花架子的，在不断将临床症候与影像进行印证的情况下，临床医生是可能达到某种程度的 [未查先知] 。
对于定性诊断，在不能做活检的情况下，患者的诊断需要鉴别血管炎、炎性血管淀粉样变和血管内淋巴瘤。患者症状在大剂量激素冲击和丙球治疗后仍进一步加重，同时伴有血红细胞和血小板的持续性下降，后面的进一步诊断只能依靠随访和或脑部活检，这里就不妄言了，前面说过，诊断重要看的是思路和过程，至于结果，有时并非能完全明确。
通过这种 [循序渐进] 的诊断思路，主要是加强医生对患者临床信息的把握，能客观解释和整合后续辅助检查的结果，避免受不靠谱辅助检查的误导，尽量减少误诊和漏诊。此外，这种诊断思路能训练低年资医生的临床能力，通过不断熟悉临床症候和各种检查结果之间的关联，最终达到 [未查先知] 的境界。
上面这篇文章，是采自复旦大学附属华山医院神经内科副教授、主任医师、硕士生导师赵重波老师的新书《神经科高手是如何炼成的》。本书主要面向神经科住院医生和低年资主治医生， 采取随笔的形式， 针对如何成为一名称职的临床神经科医生进行立足于临床经验的阐述， 主要内容包括启蒙筑基篇、 诊断思路的培养、 治疗篇、 学习技巧和修心篇。
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