5个病例:超声技术让消化道异物无所遁形

2017-01-19 20:32 来源:丁香园 作者:网上的一朵云
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消化道异物是小儿科常见病,其中患儿最常发生吞食异物的年龄是 6 个月至 4 岁,常见异物包括硬币、玻璃球、鱼刺及塑料物品等。临床常用 X 线平片及 CT 扫描确定异物位置,然而有些并不能经这两种方式确诊,若采用超声检查常可收到满意的诊断效果。来自日本 Hosokawa 博士等人报道了 5 个相关病例,充分显示了超声在此类疾病中的作用,文章刊登于2016年第12期的 J Ultrasound Med 上。

病例 1 :患者5 岁,因患感冒及呼吸道合胞病毒感染导致发热就诊。胸片显示颈中部、锁骨水平存在一不透 X 线的异物影(图 1 A)。2 周后复查胸片,异物的位置无变化,仍位于颈中部。进一步行钡餐检查以明确有无上消化道梗阻(图 1 B , C)。然而,这些检查并不能揭示异物与食管粘膜之间的关系,也不能明确排除有无脓肿形成,临床为明确诊断申请超声检查。超声于食道粘膜上发现一 10 mm 的高回声异物(图 1 D , E),不随吞咽而活动,未发现脓肿(视频 1)。因此,临床医师决定经胃镜检查取出该异物(图 1 F),术后证实为钥匙扣上的球链,粘附于食道壁上。

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图 1 A 为前后位胸片,可见高密度的异物影位于食道近端,居主动脉弓水平之上

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图 1 B 示钡剂服下后,钡剂影与异物的关系

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图 1 C 示钡剂吞服后,下行时与异物的另一个相对位置图

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图 1 D 为前胸壁纵切面,箭头示食道高回声异物,其大小与钥匙扣的球链相一致

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图 1 E 箭头示异物位于食道粘膜内,且该处粘膜增厚


视频 1 显示高回声异物附着于食道前壁,不随吞咽而下行

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图 1 F 为胃镜下的食道异物,食道前壁水肿可见

病例 2 :患者女, 2 岁,被父母发现误服 1 个硬币,无明显临床症状。腹部平片显示硬币位于胃内,为不透 X 线异物影。10 天后复查平片,见硬币位于中腹部(图 2 A)。据此尚难以确定硬币究竟是位于胃内还是小肠内,于是给予超声检查(且并未给患儿饮水),结果显示硬币仍居胃内,呈 21 × 21 × 1 mm 的线样高回声,后伴声影(图 2 B),改变体位时可活动(图 2 C)。最后,该硬币通过胃镜取出(图 2 D)。

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图 2 A 显示硬币位于中腹部,但尚不能确定位于胃内还是小肠内

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图 2 B 为上腹部纵切面,胃窦可见线样高回声,后伴声影

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图 2 C 为左侧卧位时的左上腹横切面,可见硬币强回声位于穹窿部

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图 2 D 示胃镜所见的硬币

病例 3:患者女,1 岁,21–三体综合征,因呕吐来诊。腹部平片见胃及十二指肠少量积气(图 3 A ),增强 CT 显示胃、十二指肠扩张,疑十二指肠异物致其近端梗阻 (图 3 B )。因异物与周围软组织的 CT 值相同,CT 无法辨别异物具体性质。超声检查显示十二指肠内存在 33 × 4 × 3 mm 的条带状高回声,导致该处肠管的狭窄及堵塞(图 3C 及视频 2 )。胃镜检查发现异物为竹笋,并于十二指肠内发现孔洞状的隔膜(即所谓「十二指肠蹼」)。最终,竹笋经由胃镜取出,十二指肠蹼由外科手术予以治疗。

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图 3 A 为腹部平片,显示胃及十二指肠少量积气,并未发现异物影

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图 3 B 为腹部的冠状面增强 CT ,胃及十二指肠扩张,十二指肠降部可疑梗阻性病灶,但不能确定其性质

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图 3 C 为上腹部横切面,显示十二指肠降部的条带状高回声异物导致局部狭窄。随后的内镜检查进一步发现了十二指肠存在膜性狭窄及闭锁

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视频 2 显示异物不能通过该处肠管

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图 3 D 为视频 2 的截图,可见异物并不随肠蠕动而活动

病例 4:患者女,13 岁,患克罗恩病 3 年,现呈加重态势。为明确小肠是否存在脓肿及痿管,临床行增强 CT 及胶囊内镜检查。增强 CT 显示多处小肠壁增厚,无脓肿及瘘管(图 4 A)。口服探路胶囊 2 天后,胶囊并未随着排便排出体外。腹部平片提示胶囊位于左下腹(图 4 B),但无法明确胶囊位于小肠还是结肠。超声检查于小肠内发现胶囊,呈 27 × 8 mm 的高回声,后伴声影(图 4 C),其远端肠管狭窄。动态观察可见肠腔液体通过狭窄处,但胶囊不能通过(视频 3)。最终以外科手术方法取出胶囊。

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图 4 A 为腹部增强 CT , 箭头示小肠壁多处增厚,但据此征象尚不能判定肠壁增厚是否造成了肠管梗阻

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图 4 B 腹部平片显示高密度的胶囊位于左下腹,但不能明确其具体位置

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图 4 C 显示胶囊位于小肠内,呈伴有声影的高回声,箭头示其远端肠管狭窄

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视频 3 示胶囊不能通过肠腔

病例 5:患者男,15 岁,为婴儿严重肌阵挛性癫痫患者,因恶心来诊。腹部平片示右下腹钙化灶(图 5 A),增强 CT 显示结肠异物影,伴钙化(图 5 B), 但无法显示该异物与结肠壁之间的关系及异物的活动情况。超声检查于结肠肝曲发现一高回声异物,大小约为 27 × 17 × 33 mm,后伴声影(图 5 C),不随肠蠕动而活动(视频 4)。基于以上检查所见,临床决定实施手术治疗(图 5 D), 结果显示异物为一面包袋夹子,粘附于结肠壁上,伴有钙化(图 5 E)。

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图 5 A 为腹部平片示右下腹钙化灶,其具体位置不易确定

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图 5 B 为腹部增强 CT ,显示结肠内存伴钙化的异物影,但未显示异物与结肠壁之间的关系及异物的活动情况

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图 5 C 为右上腹横切面超声,于结肠肝曲发现 1 个高回声的异物,后伴声影

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视频 4 显示高回声的异物始终位于此处肠管,并未跟随肠蠕动向前运行

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图 5 D 为手术切除的结肠及其肠壁上的面包袋夹子,可见肠壁因炎症及水肿而增厚

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图 5 E 为上述手术标本的 X 线片,夹子影清晰可见

作者最后指出,6 个月至 4 岁之间的小儿正处于通过口腔认知事物的阶段,而且会厌位置较高,吞咽动作不协调,所以容易发生误服硬币等异物的事件。异物吞服后,常于数天后自行排出体外,不会造成严重后果。但有些异物由于材质特殊或体积较大,易于滞留在食管、幽门或小肠等处,数天或甚至数周不能排出体外,可引发某些严重的并发症,甚至于死亡,因而需要及时的诊断与处理。超声具有实时显像及无电离辐射等优点,可作为 X 线及 CT扫描的有力补充措施。

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编辑: 高瑞秋

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