穿刺活检:CT 与超声 孰优孰劣

2017-01-10 16:25 来源:丁香园 作者:谭小米
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超声引导下穿刺活检相较于 CT 有诸多优势,包括实时血管可视化、多维成像能力、携带便利安全、价格低廉等,从而使前者在临床工作中展示出巨大潜力。来自美国的 Alexander 学者等人结合自身临床经验,总结了超声作为穿刺活检引导工具的优点,以及对小实质病灶、术前定性及诊断、探头压迫止血等方面的优势,文章发表在 2016 年第 3 期 Ultrasound Quarterly 杂志上。

超声引导下穿刺活检能实时血管显像,动态观察靶向区域运动情况,安全无辐射,操作时间短,无需控制 呼吸,且具备多维成像能力。基于超声引导下穿刺活检,Dameron 等人认为,超声较 CT 能显著减少腹部恶性病灶假阴性率。Sheafor 等人认为,超声较 CT 对肝脏病灶的取样更精确,且穿刺针穿行路径更短。图 1 为 67 岁男性患者,胸片示肺癌,并于肝脏膈顶部靠近右心室处见一病灶。为使取样更准确,且不损伤右心室等动态结构,故行超声引导下穿刺活检,病检结果示肺癌肝转移。

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图 1 为 67 岁男性患者,肺腺癌:A,增强 CT 示肝膈顶部一低密度病灶(长箭头),与右心室毗邻(短箭头),考虑转移性病变;B,穿刺前超声检查示肝内同部位一低回声病灶(长箭头),与右心室相邻(短箭头);C,对肝脏病灶行超声引导下穿刺,见穿刺针(长箭头)穿过病灶,穿刺针远端紧邻右心室(短箭头)。病检结果显示肝脏转移

彩色多普勒与二维超声相结合能实现血管可视化,是超声引导技术的另一重要优势,能降低重要血管的潜在出血风险。图 2 为 59 岁男性患者,腹痛及胰腺炎。增强 CT 示胰头肿块,与大动脉毗邻。彩色多普勒示肿块包绕该大动脉。对该肿块行超声引导下穿刺活检,病理结果示浸润性胰腺癌。

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图 2 为 59 岁男性患者,腹痛,胰腺炎。A,穿刺前超声检查示胰头一低回声肿块(箭头);B,彩色多普勒示胰腺肿块包绕一支大动脉(箭头)。超声引导下对胰腺肿块穿刺活检,避免大动脉的损伤及潜在出血风险,病检结果示浸润性胰腺癌

超声多维成像能力可为穿刺活检设计一条相对安全的穿刺路径。例如图 3 中肝右静脉及下腔静脉肝实质间见一富血供病灶,利用超声引导下穿刺活检,病检结果示局灶性结节性增生。图 4 中 MRI 肝包膜下见一病灶,在超声引导下肝脏斜冠状切面倾斜一定角度行肋下穿刺活检,避免了由于直接穿刺可能引起的出血风险。图 5 中患者右侧内乳淋巴结增大,既往乳腺癌,双侧乳房切除术后行放疗化疗。利用超声引导技术,避免穿刺针穿过胸膜或乳腺假体。

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图 3 A 和 B:增强 CT 示于肝右静脉(短箭头)及下腔静脉(三角符号)肝组织间见富血供病灶(长箭头);C:在超声引导下,利用其多维显像能力成功对病灶取活检,避免邻近脉管系统的损伤,病检结果示局灶性增生结节

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图 4 A,增强 MRI T1 加权像示肝脏穹顶前缘包膜下见一病灶(箭头);B,在超声引导下经斜冠状位切面,将穿刺针倾斜一定角度从肋下对肝脏病灶(箭头)取活检,穿刺针穿过正常肝实质,展现了超声的多维成像能力,且减少了潜在出血风险。病检结果示肝细胞癌

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图 5 为 51 岁女性患者,既往右侧乳腺癌史。A,CT 扫描见左侧内乳一大小约 6 mm 淋巴结(箭头);B,超声斜矢状切面示淋巴结(箭头)位于两个连续肋软骨关节间;C,超声示穿刺针穿过淋巴结(箭头),病检结果示左侧内乳反应性淋巴结

超声的携带便利对重症患者床旁工作的开展大有裨益,且操作时间短,降低了医源性气胸的发生风险(图 6)。

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图 6 为胸膜转移性腺癌患者,行动不便,床旁行穿刺活检术。A 增强 CT 见胸膜来源肿块,考虑恶性。B 床旁行超声引导下穿刺活检术(箭头指向肿块内穿刺针的尖端)。病检结果示转移性腺癌

Middleton 等人研究表明,约 93% 的<1.5 cm 的肝脏实质病灶,行超声引导下穿刺能使取样更精准,从而提高病理诊断质量。图 7 为拟行干细胞移植患者,超声见多个小肝脏病灶,增强 CT 肝脏动脉期仅显现几秒,CT 平扫未见,故行超声引导下穿刺活检,病检结果示坏死性肉芽肿。图 8 中患者既往肺癌史,MRI 见肝脏内多个病灶,呈典型肝血管瘤影像特征,另于肝脏深部见一大小约 8 mm 孤立病灶,恶性可疑。遂行 PET-CT,示该病灶对 1 8 氟-脱氧葡萄糖(FDG)摄取增加。考虑到其大小、位置,结合解剖标志,对该孤立病灶行超声引导下穿刺活检,病检结果示转移性肺癌。

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图 7 为拟行干细胞移植患者。A 增强 CT 示肝脏内多个微小低密度灶(箭头)。B 由于这些小病灶仅能在增强 CT 肝动脉期显像几秒,故对这类小病灶(箭头)行超声引导下穿刺活检,结果示坏死性肉芽肿

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图 8 患者既往肺癌史,增强 MRI T2 加权像(图 A)及 T1 加权像(图 B)示肝内多个病灶,符合血管瘤特征,肝内另见一大小约 8 mm 孤立可疑病灶(箭头),PET-CT 示该病灶对 1 8F-FDG 摄取增加。C 利用解剖标志及超声影像特征探及可疑病灶(箭头)。D 对病灶(箭头)超声引导下穿刺活检证实为转移性肺癌

对于腮腺、扁桃体周围病灶以及需经阴道、会阴、直肠方式对盆腔深部肿块或积液行穿刺活检或引流,超声明显优于 CT(图 9-图 13)。图 9 为经腹全子宫切除术后患者,既往宫颈癌史,阴道残端触及结节。经阴道超声探及该结节为富血供。经阴道超声引导下穿刺活检,病检结果示宫颈癌复发。图 11 为 46 岁女性患者,感觉神经性耳聋,MRI 示右侧腮腺疑见一 8 mm 结节,超声检查示该病灶呈淋巴结样超声表现。由于无造影剂时,CT 难以辨别腮腺病灶的大小位置,经综合考虑,行超声引导下穿刺活检术,病检结果示良性反应淋巴结。

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图 9 为 32 岁患者,既往宫颈癌史,经腹全子宫切除术后,阴道残端触及一大小约 2 cm 结节。A 和 B 经阴道超声检查于阴道残端探及一大小约 2.2×1.7 cm 低回声软组织肿块,血供丰富;C 对肿块行经阴道超声引导下穿刺活检,示宫颈癌复发

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图 10 为 55 岁女性患者,右下腹疼痛。图 A 增强 CT 示乙状结肠憩室穿孔并直肠周围脓肿(箭头);经直肠超声(B)矢状切面示混合性积液(长箭头),经直肠(C)置入导管针吸引流

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图 11 为 46 岁女性患者,感觉神经性耳聋,MRI 示右腮腺内一大小约 8 mm 可疑结节。超声引导下穿刺示反应性良性淋巴结。A 中 MRI T2 加权像示右侧腮腺内一大小约 8 mm 高信号病灶(箭头);B 穿刺前超声示右腮腺内低回声结节(箭头),呈典型淋巴结样超声表现。C 对结节超声引导下穿刺活检,证实为良性淋巴结

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图 12 为男性患者,严重盆腔疼痛及反复尿路感染,口服抗生素治疗无明显效果,既往前列腺炎史。增强 MRI T2 加权像(A)及 T1 加权像(B)示前列腺内一范围约 2 cm 环状强化积液(箭头),考虑脓肿;图 C 超声下见范围约 2 cm 液性积液,经会阴超声引导下抽取脓液(箭头),腔内注入抗生素治疗

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图 13 为 4 岁男孩,既往前列腺横纹肌肉瘤史,前列腺切除术后。图 A 增强 CT 示前列腺窝内一肿块(图中 M),考虑复发;图 B、C 经直肠超声矢状切面探及该肿块(图中 M),并对其行穿刺活检,见穿刺针穿过肿块(箭头),病检结果示横纹肌肉瘤复发

超声引导技术并不仅应用于颈部表浅结构,深部亦有效。图 14 为 41 岁男性患者,表现为咽喉疼痛及吞咽困难。增强 CT 示左侧扁桃体周围脓肿,压迫口咽导气管。采取超声引导下穿刺活检,结果示草绿色链球菌感染。

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图 14 为 41 岁男性患者,咽喉疼痛伴吞咽困难。A 增强 CT 示左侧大小约 2.6 cm 扁桃体周围脓肿(箭头),压迫口咽导气管;B、C 超声检查示左侧咽旁区域探及低回声聚集(箭头),其周边血供丰富;D 超声引导下选取安全路径针吸约 4 mL 脓液,病检示草绿色链球菌感染。脓肿内可见细针(箭头)

在检查中,采取探头直接压迫法能将肠管移位,暴露肠系膜肿块,缩短体表到病灶的距离,利于活检取样本,降低医源性内脏器官穿孔风险。图 15 中增强 CT 示小肠系膜软组织肿块,周围绕以小肠及结肠。在超声引导将探头直接压迫腹壁,使肠系膜肿块尽可能贴近腹壁,将肠管自穿刺路径移开,抽取肿块组织,病检结果示良性反应性淋巴样组织。

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图 15 为 28 岁女性患者,腹部不适。A 增强 CT 示小肠系膜内一软组织肿块(箭头),其周绕以小肠及结肠;B 超声引导下将探头压迫腹壁,使肠系膜肿块尽可能贴近腹壁。小肠管(短箭头)从穿刺路径移开。穿刺针穿过软组织肿块(长箭头),病检结果示反应性淋巴结组织

当探头直接压迫穿刺部位时,可有效止血,若效果不明显,可适当使用促凝血剂,使活动性出血停止。图 16 为患者穿刺术后,穿刺部位持续渗血。彩色多普勒示活动血流,超声实时显像下,探头压迫 10 分钟后穿刺部位渗血停止。同理详见图 17。

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图 16 患者穿刺术后。A、B 彩色多普勒于渗出部位探及活动性血流信号,源于穿刺部位血液持续渗出,探头压迫 10 分钟后出血停止

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图 17 为 57 岁男性患者,肾衰竭。穿刺前(A)及穿刺过程中(B)超声示肾周无明显积液。穿刺针(箭头)穿过肾实质;C 穿刺后彩色多普勒见活动性出血(长箭头)及肾周小血肿(小箭头)形成;D 探头加压 10 分钟后,彩色多普勒示活动性出血停止

CT 有电离辐射,可增加患癌风险,而超声通过超声波成像,无已知的长期副反应,无电离辐射,故可广泛应用于孕妇和儿童。图 18 为 16 岁男性青少年患者,咳嗽 1 月余,胸片示前纵隔形态异常。增强 CT 示前纵隔肿块,包绕血管,对其行超声引导下穿刺活检,病检结果示霍奇金淋巴瘤。

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图 18 为 16 岁男性青少年患者,咳嗽 1 月余。A 胸片示前纵隔形态异常;B 增强 CT 示纵隔内见一实性不均质肿块(箭头),围绕主动脉弓,未见压迫迹象;C 超声示在前纵隔,穿刺针(短箭头)穿过不均质肿块(长箭头),病检结果示霍奇金淋巴瘤,结节硬化型

对病灶行穿刺前超声检查,依据其特征,不仅有时能做出准确诊断,避免不必要的检查,减轻患者负担,而且对病灶穿刺部位的选择具指导意义(图 19-图 22)。图 19 为女性患者,表现为右下腹痛。增强 CT 提示盆腔积液,考虑脓肿,建议超声引导下穿刺引流。经阴道超声检查发现,积液实为双侧正常卵巢。因两者邻近且位于直肠子宫陷凹附近,CT 影像形似积液,从而避免了不必要的穿刺引流等检查。图 21 增强 CT 见右肾一浸润性肿块,考虑肾细胞癌,另肝脏内见 2 处病灶,考虑转移,建议行肝穿刺活检。穿刺前超声示 2 个病灶中 1 个呈明显强回声,呈典型血管瘤超声表现,另 1 病灶呈低回声,考虑转移。随后对低回声病灶行穿刺活检,证实为恶性,肝转移。在随后的影像检查中证实高回声病灶为血管瘤。

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图 19 为女性患者,右下腹疼痛。A 增强 CT 示右下腹非特异性炎症,盆腔内见一范围约 6.2×5.2 cm 环形强化积液,考虑脓肿;图 B 经阴道超声横切面示「积液」实为位于直肠子宫陷凹附近的双侧卵巢(箭头),未探及脓肿

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图 20 A 增强 CT 示左侧肾脏一大小约 12 mm 实性强化肿块(箭头),建议穿刺活检;图 B 超声示左侧肾脏肿块呈强回声,考虑肾血管平滑肌脂肪瘤;图 C CT 平扫示肿块内含脂肪成分(密度约-50 Hu),考虑肾血管平滑肌脂肪瘤,故未行穿刺活检术

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图 21 A 增强 CT 示右肾内一低密度浸润性肿块(箭头),怀疑肾细胞癌;B 增强 CT 示肝脏内两病灶,怀疑肝脏转移,建议穿刺活检;C 穿刺前超声示病灶 1(图中 1)呈强回声,高度考虑血管瘤;D 穿刺前超声示病灶 2(图中 2)呈低回声,怀疑转移。随后对病灶 2 行穿刺活检,证实为转移。病灶 1 在随后影像检查中证实为血管瘤

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图 22 A 增强 CT 肝脏内见一明显低密度肿块(箭头),建议穿刺活检;B 穿刺前超声示肝脏肿块呈强回声(箭头),呈典型血管瘤表现。未行穿刺活检,随后行 MRI 示肿块为血管瘤

尽管如此,超声也有其局限性。在对肺、骨穿刺活检时,由于肺脏具有高衰减系数,气体-软组织、气液平面及骨界面存在声阻抗,致超声能量衰减,故选用 CT 检查较好。当患者体型肥胖,病灶位于皮肤深面,或超声下未探及病灶时,CT 引导穿刺能对靶向区域更好评估。

总之,经超声引导下穿刺活检术具有安全、快速、微创、有效、可重复性等特点,能实时血管可视化,具备多维成像能力,特别是对某些肿块较小,形态学特征不明显的,行彩超结合超声引导下穿刺活检术能大大提高肿块的早期诊断率,对临床早期预防及治疗有重要指导意义。

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编辑: 高瑞秋

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