骨哥理论课堂:为何胸腰段骨折可采用非手术疗法?

2017-01-25 10:51 来源:丁香园 作者:王海强 张军
字体大小
- | +

胸腰段是脊柱骨折最常见的部位。胸腰段骨折往往会带来两方面的问题:脊柱的不稳及因骨块向椎管内凸出造成的神经压迫或神经损伤。

因此,在临床工作中,脊柱外科医生会问道:这个胸腰段骨折的病人到底要不要开刀?

目前,在评估手术指征方面,有 Denis 三柱理论、AO 分型、胸腰椎损伤严重度评分(TLICS)等(图 1~图 3)。但由于个体化差异,实际工作中对于某些特定的患者到底要采取手术治疗还是保守治疗是模棱两可的。同时,手术相关并发症如感染、神经损害、矫形失败等报道也并不少见。

726969608027600275.png
图 1 Denis 三柱理论

402381060798911416.jpg
图 2 AO 分型 

69410862717938132.jpg
图 3 TLICS 骨折分型 

2016 年 1 月,来自英国 Oswestry 脊柱外科中心的长达 17 年的随访研究发现,对于无神经症状的非骨质疏松性胸腰椎爆裂骨折,采取非手术疗法并且鼓励早期活动,可获得较好的恢复。

但仅仅是这样一个观察性的研究是不具备很强的说服力的,在随后的一段时间内,笔者检索了大量文献,去探索其成功的原因,最终发现了一个现象——胸腰段骨折后椎管内骨折块的自行吸收。

1988 年,澳大利亚皇家柏斯医院 Chakera 等报道了 22 例非手术治疗的脊柱爆裂骨折病例,椎管内均有骨块压迫所致狭窄并伴神经功能损害。对其中 15 例跟踪随访 3 个月~4 年,发现其中 13 例椎管内骨块自行吸收,椎管狭窄也随之好转。从而引申出一个观点:可能用手术解除椎管骨块压迫是有待商榷的。

1983 年,一名 29 岁伤者,神经功能完全损害(Frankel 分级 A——全瘫)。CT 示胸 12 爆裂骨折,椎管内骨块几乎完全压迫。(图 4)

376872775621198144.jpg
图 4 Chakera  等典型病例 1——入院时

予以过伸枕垫于脊柱伤处下方和留置导尿,1 周后出现深静脉血栓栓塞和肺栓塞,予以抗凝治疗,6 周后于保护下拄拐逐渐下地活动,住院 11 周。然而伤后 28 个月 CT 复查示:椎管内骨块自行吸收、椎管重塑可观;神经功能恢复至 Frankel 分级 D 级。(图 5)

785774346046197408.jpg
图 5 Chakera 等典型病例 1——出院后

1985 年,一名 16 岁男伤者,腰 2 骨折,椎管内骨块压迫明显(图 6),双下肢肌力感觉减退,大小便正常,神经功能为 Frankel D 级。

798416548141243943.jpg
图 6 Chakera 等典型病例 2——入院时

以过伸枕保持过伸 3 周,再 1 周后保护下下地活动。伤后 9 个月,椎管内骨块吸收明显,椎管重塑,神经功能亦完全恢复,Frankel E 级。(图 7)

138970740132268417.jpg
图 7 Chakera 等典型病例 2——出院后

1988 年,荷兰的 Fidler 教授也报道了类似的典型病例。患者腰椎侧位片与 CT 显示:腰 1 压缩爆裂骨折,骨块凸入椎管,椎管前后径降低 55%。(图 8)

124837981075096181.jpg
图 8  Fidler 典型病例 1——入院时

但随后长达 33 个月的影像学随访示:椎管内骨块进行性吸收,椎管进行性重建。(图 9)

521032481271776829.jpg
图 9 Fidler 典型病例 1——出院后  左:骨块吸收与椎管重建开始;中和右:伤后 33  个月,椎管重建,椎管恢复至 75%

另一个由 Fidler 教授报道的病例为患者损伤时侧位片与 CT 示腰 2 压缩爆裂骨折,椎管内骨块压迫,前后径减少至 40%。(图 10)

343456361378860149.jpg
图 10 Fidler 典型病例 2——入院时 

随访 2 年半后,复查腰椎侧位片及 CT 示:腰 2 楔形变增加,椎管内骨块吸收,椎管重建,恢复至正常之 75%。(图 11)

516122778225352869.jpg
图 11 Fidler 典型病例 2——出院后 

另有荷兰伊拉斯姆斯大学 Klerk 教授等在 1998 年对 42 例胸椎、胸腰段或腰椎骨折的患者进行了至少 1 年的随访,也发现了相似的现象。其中一个典型的病例为 33 岁男性伤者,伤后 6 小时 CT 提示腰 2 爆裂骨折;伤后 28 个月,椎管最窄平面 CT 显示椎管狭窄好转。(图 12)

224266613643008703.jpg
图 12 

尽管明确的关于椎管内骨块吸收、神经功能恢复以及椎管重建的机制尚不得而知,但综合以上不难发现一个哲学道理:人,尤其是年轻时期,对于机体的疾病状态具有较强的修复能力,因此在特定情况下是否需要大力干预值得深思。

笔者认为:胸腰段椎体位于胸腰交界处,具有更大的活动度,且该段脊柱生理曲度呈现轻度的后凸,因此当胸腰段椎体发生骨折后,早期采用过伸枕垫进行体位复位保守治疗,较其他节段椎体更容易恢复理想的高度。因此胸腰段椎体骨折的治疗思路是否应区别于其他节段的椎体,其非手术治疗的相关问题值得思考和进一步探索。

注:本文改编自脊柱甘露语林,原文题为《胸腰椎骨折:压迫骨块之自行吸收与椎管重塑》,已获作者授权。        

编辑: 陈曦

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论