晚期肝癌治疗后病灶反而变大,如何评价?说说 mRECIST

2017-02-15 07:00 来源:丁香园 作者:范则杨
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肝癌中肝细胞癌占 90% 以上,由于难以早期发现,且病情进展迅速,大多数患者就诊时已达中晚期,错过了进行手术的时机。此类患者多采取介入治疗和分子靶向药物治疗以促使肿瘤坏死,但并不能缩小病灶体积,反而可能使其增大。这导致了传统的实体肿瘤疗效评价标准(RECIST)不能准确、全面评估疗效。

评价肝癌疗效时遇到如下问题怎么办?

1. T1 压脂序列动脉期及门脉期可见巨块型肝癌,其内信号不均匀。

2.  肝硬化背景下的高强化结节表现不典型。

3.  部分结节边界清楚(下左图),但部分结节边界不清(下右图)。

4.  部分结节呈乏血供改变,如下图,T1 压脂序列肝 S2 可见低信号肿块,动脉及门脉期未见明显高信号。

5. 下图中,患者产生门脉瘘,表现为增强后动脉期早期出现受累的门静脉分支显影,原因为癌栓的迅速增长破坏了门静脉旁的动脉分支,造成来自动脉的血液直接引入门静脉,形成动静脉之间的短路。复杂情况下无法客观评价肿瘤情况。

6. 同一患者在不同机器上进行检查,产生误差。下左图:T1 压脂序列可见动脉期多发高信号改变。2 个月后患者换一台机器进行检查,扫描结果不近相同(下右图)。

7.  介入治疗后病灶内见高密度碘油沉积。

8.  病灶内出血,平扫见高信号。

针对肝癌的 mRECIST 标准

由于存在如上不足,针对肝癌的改良实体肿瘤疗效评价标准(mRECIST 标准)于 2010 年颁布实施。与 RECIST 标准对比如下表:

表1.png

mRECIST 重点评估动脉期强化病灶(即「存活肿瘤」)的情况,以排除坏死肿瘤的干扰。举例如下:


上图,A、B 可见肝 S8 < 1 cm 的动脉期稍高强化结节,门脉期呈等密度。随访 C、D 图发现病灶增大,结节 > 1 cm,且呈典型快进快出征象。

如按照 RECIST 标准,该病灶增大不超过 0.5 cm,不能考虑为 PD;但按新的 mRECIST 标准,需要评估动脉期强化结节的直径,如新出现动脉期高强化,门脉期/延迟期可见对比剂洗脱,结节 ≥ 1 cm,考虑新发病灶,对应的是 PD。另外,如果病灶强化方式不典型,病灶 ≥ 1 cm 且在下次检查中增加 > 1 cm,考虑为新发肝癌病灶。

并且,病灶测量方式也发生了变化,虽然都是测量最大径,但 RECIST 强调测量病灶本身最大径,而 mRECIST 强调测量病灶内强化部分的最大径。


上图左为 RECIST 标准病灶测量方法,右为 mRECIST 标准病灶测量方法。


病灶示意图,白色为动脉期强化,黑色为无强化区,红色线为 RECIST 测量病灶方法,绿色为 mRECIST 测量方法,由于病灶测量方法不同,也会导致评价结果不同。


红色为 RECIST,绿色为 mRECIST,A、B 为基线,C、D 为随访。按照 RECIST 标准,2 个病灶最大径无明显改变,为 SD;但按照 mRECIST,病灶内强化范围扩大,应为疾病进展 PD。

参考文献:

[1] Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) Assessment for Hepatocellular Carcinoma.  Seminars in Liver Disease2010. p. 52-60.

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[3] Meyer T, Kirkwood A, Gillmore R. EASL and mRECIST responses are independent prognostic factors for survival in hepatocellular cancer patients treated with transarterial embolization - Journal of Hepatology. Journal of Hepatology. 2011;55:1309-16.

[4] Prajapati HJ, Spivey JR, Hanish SI, El-Rayes BF, Kauh JS, Chen Z, et al. mRECIST and EASL responses at early time point by contrast-enhanced dynamic MRI predict survival in patients with unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) treated by doxorubicin drug-eluting beads transarterial chemoembolization (DEB TACE). Annals of Oncology. 2013;24:965-73.

[5] Vouche M, Kulik L, Atassi R, Memon K, Hickey R, Ganger D, et al. Radiological-pathological analysis of WHO, RECIST, EASL, mRECIST and DWI: Imaging analysis from a prospective randomized trial of Y90 ± sorafenib. Hepatology. 2013;58:1655–66.

[6] Conze PH, Rousseau F, Noblet V, Heitz F, Memeo R, Pessaux P. Semi-automatic Liver Tumor Segmentation in Dynamic Contrast-Enhanced CT Scans Using Random Forests and Supervoxels: Springer International Publishing; 2015.

编辑: 汪宇慧

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