警惕放疗引起的左旋多巴抵抗帕金森综合征

2017-04-05 19:41 来源:丁香园 作者:小玉2002
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非退化性、继发性帕金森综合征的常见病因,主要包括血管病变以及药物性因素,如甲氧氯普胺、氟哌啶醇还有丙酮酸钠等的使用。肿瘤引起的帕金森综合征,多与肿瘤的直接占位效应,导致脑积水,以及化疗后的并发症,也就是两性霉素的应用有关。

目前关于颅内放疗引起的帕金森症文献非常少。然而,在发达国家,随着脑肿瘤的发生率升高,颅内放疗也随之增加,临床医生也应该更多地留意放疗可能引起左旋多巴抵抗帕金森综合征。

因此,德克萨斯大学的 Raja Mehanna 等医生,对 3 例在接受了放疗 1 到 40 年后出现帕金森综合征的病例进行分析,并进行相关文献综述,该文章于 2016 年 12 月发表在 American Jouranl  of Case Reports 杂志上。

病例 1

患者男性,72 岁,右利手,因癫痫发作就诊,诊断为胶质母细胞瘤。2010 年手术切除肿瘤后,进行了 30 个疗程的全脑放疗(总剂量不清)和两次顺铂的注射化疗。之后,患者每三周进行一次替莫唑胺治疗,总共 12 周。

在放疗期间,患者出现进行性加重的拖曳步态,行动缓慢,左侧肢体乏力。由于这些症状的持续存在,在确诊后的 16 个月,完成化疗的第 5 个月,认为肿瘤完全清除之后,患者被转到了运动障碍门诊接收治疗。

就诊时,患者需要轮椅代步,否认抗精神病药物及甲氧氯普胺的用药史。检查中,发现患者有肌肉的僵直痉挛,以左侧为甚,左手运动迟缓还有左侧伸趾反射亢进。此外,患者还出现姿势步态异常,呈躯干俯屈姿势,在起步和接近目的地时左下肢出现间歇冻结现象。

颅脑磁共振检查与一年前的比较,发现弥漫性的白质高信号明显增加,右侧明显,与放射性脑病表现一致(图 1)。患者接受了每日 1000 mg 的左旋多巴的治疗,然而症状并没有得到任何改善。当时还没有多巴胺运转体(DAT)功能成像。历史记录和检查结果均符合放疗后继发帕金森综合征的诊断。患者在就诊运动障碍门诊后的一年内,症状持续恶化并死亡。


图 1 第 1 例患者刚开始出现症状时的 MRI 图像(左边),右边为一年后的 MRI 图像,可以看到脑白质异常信号范围的扩大。

病例 2

女性患者,44 岁,左利手,1986 年诊断为左颞叶胶质瘤,行手术切除,全脑放疗并化疗一个月,随后患者被认为肿瘤治愈。

患者大概 51 岁时,开始出现恍惚,表现为难以完整说出句子,之后出现平衡功能减退和步态障碍。在 57 岁后,患者开始出现易跌倒。59 岁时,患者出现严重的步态缓慢和冻结现象,60 岁时,患者开始离不开轮椅。除了步态障碍,患者在 58 岁开始出现双手的灵敏性降低和吞咽困难。同时,出现认知水平下降,反应迟钝和记不住日期。

该患者于 61 岁时被转到运动障碍门诊就诊,同样否认镇静类药物和甲氧氯普胺的使用史。检查显示,患者精神状态正常,有重度构音障碍,中度动作迟缓(右侧肢体明显),齿轮样强直(右侧肢体中度,左侧轻度)和行走不能。

患者 56 岁的颅脑 MRI 显示弥漫性脑白质高信号,符合放疗后白质脑病。61 岁时行 MRI 复查,结果大致与 56 岁相同,尽管临床症状加重,但是影像学上并没有进一步恶化的征象, DAT 扫描显示壳核的示踪剂摄取轻度降低,右侧明显(图 2)。左旋多巴 600 mg 每天治疗无效,增加剂量患者无法耐受。该患者诊断为放疗诱发的帕金森综合征。

图 2.png
图 2 第 2 例患者行 DAT 扫描,显示双侧壳核的多巴胺摄取轻度降低,以右侧明显。

病例 3

男性患者,9 岁,1972 年诊断为颅后窝肿瘤,行手术切除,放疗,静脉注射及鞘内化疗。该患者及其家属的其他有价值的病历档案未能获得。肿瘤类型、放化疗的详细情况均不明,但患者父亲回忆患者曾接受过静脉注射和鞘内化疗。治疗持续到患者 16 岁,肿瘤被治愈。

在患者大概 45 岁时,患者开始出现可能是血管源性的突发事件。5 年后,患者因关节灵敏性降低还有明显的认知功能减退,到运动障碍诊所就诊。其神经系统检查显示有轻度的精神运动迟缓,回答问题延迟,瞬目还有面部表情呆板。患者同时出现了左侧肢体运动迟缓和轻度的齿轮样强直但没有出现震颤,伴有步态不稳。

总体来说,该患者神经系统检查结果符合帕金森综合征。此外,患者还在神经心理学测试中,被诊断为皮层及皮层下混合性痴呆。

其颅脑 MRI 显示小脑肿瘤切除术后改变和中度弥漫性脑萎缩,弥漫性的深部脑白质高信号,符合微血管缺血或治疗后改变,左侧颞叶钙化灶及有枕叶亚急性腔梗。DAT 扫描结果可以更好地显示其大脑多巴胺摄取功能的减退。

患者服用左旋多巴 400 mg 每天无效,被诊断为放疗诱发的脑白质病,导致帕金森综合征,认知功能减退及血管病变。

最后,作者认为,当有颅脑放疗史的患者,出现帕金森综合征并且脑成像出现白质病变时,要考虑到出现放疗诱发的帕金森综合征的可能。放疗后,从潜伏期到开始出现临床症状,时间为 1 到 40 年不等。而要进一步地描述和了解出现这些症状的病理生理机制,还需要更多的报道和研究,才有可能找到方法来防治这一并发症。

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编辑: 李波

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