近期，The Neurologist 杂志发表了由美国学者 David 等报道的一例反复左侧肢体无力的患者。患者的症状只在光照刺激下出现，经过检查发现原来是视网膜盗血导致脑缺血发作。
病例描述
62 岁男性患者，主因短暂性复发性左侧肢体无力以及左眼视物模糊来诊。患者每次症状持续 10-15 分钟，每次症状发作前有光照诱因，尤其是亮光照射。既往有肥胖、高血压、高血脂、阻塞性睡眠呼吸暂停、慢性肾脏疾病、肺栓塞以及缺血性脑血管病等病史。
头颅 MRI 示右侧前分水岭区陈旧性梗死病灶（图 1）。DSA 显示右侧 ICA 完全闭塞，侧支循环形成，并部分供应远端 ICA 以及右侧大脑中动脉（MCA）血流，但大脑前动脉和 MCA 远端血流缺乏（图 2）。
头颈部 MRA 显示右侧颈内动脉（ICA）无前向血流（图 3，4）。TCD 显示右侧眼动脉存在逆向血流（图 5）。MRI-ASL 灌注成像显示右侧 MCA 区有非对称性动脉穿行伪影，而在脑实质内很少（图 6）。
图 1. MRI-Flair 序列显示分水岭区典型的慢性缺血性改变
图 2. DSA 显示来自面动脉和上颌动脉的侧支血流逆行供应眼动脉血流，以及颈内动脉和大脑中动脉血流
图 3. 脑 MRA 显示右侧 ICA 无血流相关性强化，提示 ICA 无前向血流
图 4. 颈部增强 MRA 显示右侧眼动脉显著强化，以及由于侧支导致的右侧颈内动脉强化
图 5. 眼动脉 TCD 证实右侧眼动脉存在逆向血流（POPTH 指右侧眼动脉，LOPTH 指左侧眼动脉）
图 6. ASL 关注成像显示右侧大脑中动脉不对称性信号（即动脉穿行伪影），提示血流延迟和缓慢，并伴有脑血管储备受损
给予患者强化内科药物治疗，包括阿司匹林 325 mg，阿托伐他汀 80 mg 治疗。然而，患者的症状仍然持续存在，后行颈外动脉-颈内动脉搭桥手术。术后患者出现了伤口感染，并出现上下肢体抖动，给予抗癫痫药物治疗。患者抖动发作持续数分钟，每周发作 2-3 次。复查 MRI 未见新发脑梗死病灶。其左侧肢体力弱症状无复发。
要点讨论
尽管在颈内动脉闭塞的患者中，通过眼动脉进行侧支循环的代偿十分常见，但本例患者比较特别，其症状是由于视网膜逆向盗血综合征所诱发；由于亮光刺激时视网膜血流增加，故脑内侧支循环内血流减少。
在体研究显示，在光照刺激下可发生视网膜缺血，其原因是光照使视网膜表面主要的动脉扩张，导致血流量增加。本例患者在光照刺激下，视网膜血流量增加，导致眼动脉供应右侧 MCA 和右侧 PCA 区域的逆向血流减少，导致患者左侧肢体力弱和视觉症状的发生。
多项影像学结果支持逆向盗血综合征的假设，包括右侧 MCA 支配区脑血流储备进行性慢性减少，ASL 灌注成像显示血流减慢等表现。在光照刺激后视网膜盗血的情况下，MCA 和 PCA 血流减慢不足以维持供血区血流，故临床上出现症状。
