影像识别:前循环穿支动脉脑梗死

2017-09-13 13:55 来源:丁香园 作者:姜方超
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前循环穿支动脉主要包括豆纹动脉(大脑中动脉的分支)和 Heubner 返动脉(大脑前动脉的分支),供应基底节和内囊;还包括脉络膜前动脉,其起源于颈内动脉,供应放射冠后部、内囊后肢、尾状核尾部和苍白球中部。了解穿支动脉梗死的影像学表现有助于加强我们对颅内解剖结构的认识,提高类似疾病的鉴别能力。

1. 脉络膜前动脉

脉络膜前动脉起于颈内动脉,是颈内动脉发出眼动脉和后交通动脉后较小的分支。其沿视束向后外侧走行,首先发出穿支进入苍白球和内囊后肢,然后向侧方发出分支负责部分颞叶的血供,并有分支负责部分中脑和丘脑的血供。脉络膜前动脉最后终止于外侧膝状体和侧脑室下角脉络丛。其供血范围如下图 1:


图 1 脉络膜前动脉的供血范围

脉络膜前动脉脑梗死临床少见,其特征性影像学主要表现为内囊伴外侧膝状体受累。经翻阅文献及相关书籍发现脉络膜前动脉梗死的影像学表现主要有以下两种:

影像 1 文献报道脉络膜前动脉梗死的常见影像学表现 


图 2 头 MRI DWI 显示内侧颞叶、内囊后肢及外侧膝状体高信号提示脉络膜前动脉梗死

影像 2《脑部影像诊断学》插图显示脉络膜前动脉梗死影像学表现


图 3 轴位 DWI 显示左侧外侧膝状体核、丘脑外侧和内囊后肢急性缺血性高信号

2. 豆纹动脉穿支动脉病变

豆纹动脉起源于大脑中动脉 M1 段,是穿支动脉病变中最常见的病变血管。根据其供血范围可将其可分为内侧豆纹动脉和外侧豆纹动脉(如图 3)。豆纹动脉病变时常表现为以下两种形式:


图 4 大脑半球冠状位显示大脑中动脉主干及其分支豆纹动脉。

2.1 内侧豆纹动脉

内侧豆纹动脉起于大脑中动脉 M1 段近端,其闭塞常继发于穿支动脉粥样硬化疾病。其影像学具有特征性,在头部轴位 DWI 影像上表现为自颅底向侧脑室旁延伸的 ≥ 3 个层面的「下三角性」高信号,如下图 4:

影像 3 内侧豆纹动脉梗死模式图


图 5 头颅 MRI 弥散加权成像示病灶位于动脉主干临近的穿支动脉近端区域(累及基底节最底层)

2.2 纹状体内囊梗死

纹状体内囊梗死是指大脑中动脉 M1 段内外侧豆纹动脉同时受累引起的脑梗死。当大脑中动脉严重狭窄或闭塞时,基底节区豆纹动脉为终末血管,常受血流动力学的影响,此时可表现为仅有纹状体区梗死;而当大脑中动脉慢性狭窄伴发栓塞时,也可仅表现为基底节区巨大梗死,但常伴有皮层梗死。

纹状体内囊梗死常常表现为对侧偏瘫,上肢重于下肢,上肢远端重于近端,个人经验认为,上肢近端常为 2 级,远端 0 级,下肢四级。而内侧豆纹动脉梗死具有相同特点,仅临床症状稍轻而已。

影像 4 纹状体内囊梗死


图 6 头颅 MRI 弥散加权成像示左侧颞叶内侧、基底节区、侧脑室旁高信号提示脑梗死,梗死范围符合内外侧豆纹动脉供血区

3.Heubner 返动脉

Heubner 返动脉起于大脑前动脉前交通动脉起始处的对面,主要供应尾状核和内囊膝部的前下部(后上部由外侧豆纹动脉供血),其单独梗死临床少见,常伴有大脑前动脉皮层动脉供血区受累。

影像 5 双侧尾状核前下部梗死提示 Heubner 返动脉闭塞,且双侧起于一侧大脑前动脉


图 7 左图轴位 DWI 显示双侧尾状核头、内囊前肢、和基底节区前部对称性高信号提示脑梗死;右图 DSA 证实前交通动脉瘤处大的动脉瘤

影像 6 大脑前动脉供血区脑梗死,此种病变多见于脑栓塞


图 8 头 CT 显示左侧尾状核头及左侧额叶内侧低密度,提示大脑前动脉闭塞

穿支动脉闭塞临床常见,尤其是豆纹动脉闭塞,感兴趣的读者可以查阅相关文献,有助于对其临床表现、发病机制及临床愈后的认识。

参考文献及资料

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4. 杨磊, 张小雨, 胡文立. 穿支动脉粥样硬化疾病研究进展 [J]. 中华神经科杂志,2016,49( 10 ): 810-814. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2016.10.018

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编辑: 黄蓓蓓

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