腋窝副乳腺:正常及异常的超声表现

2017-08-01 12:02 来源:丁香园 作者:cherry
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许多疾病均可表现为腋窝的可触及肿块,其中最常见的是腋窝淋巴结肿大,而腋窝副乳也可导致此类表现,应注意鉴别。副乳与正常乳腺组织一样,也受生理变化影响,正常乳腺的疾病也同样可发生在副乳腺。韩国学者 Lim 对腋窝副乳及其相关疾病的超声及其他影像学表现进行总结,文章发表在 2017 年第 7 期的 J Ultrasound Med 杂志上。

胚胎发育的第 5~6 周时乳腺开始发生,外胚层细胞于胚胎躯干的腹面两侧增厚形成脊状,相当于腋下到腹股沟的弧形连线,称生乳线,其上有许多乳腺始基。生乳线会很快退化消失,仅在胸前留下一对乳腺始基,发育为后来的正常乳腺组织。若其他部位的生乳线或乳腺始基退化不全,则会造成副乳头(多乳头)及副乳腺(多乳房畸形),副乳组织绝大多数发生于腋窝。

钼靶 X 线片上,腋窝副乳中散在的纤维腺体和脂肪组织与正常乳腺组织有相似表现,但与正常乳腺组织分离(图 1)。超声上,副乳组织与正常乳腺组织结构相似,纤维导管及脂肪小叶均可存在(图 1),也可只存在腺体或纤维组织。若超声初次检查发现腋窝局限性不对称时,不应轻易诊断为腋窝副乳,而应行其他检查排除相似病变(图 2)。超声常用来进行腋窝副乳及脂肪瘤、皮脂腺囊肿、淋巴结病等的鉴别诊断。在 MRI 上,副乳常表现为显示不清的皮下信号影,与正常乳腺组织不连续,信号与强化程度与正常乳腺组织类似(图 3)。


图 1 43 岁女性患者双侧腋窝副乳。图 A 和 B 为钼靶内外侧斜位示双侧腋窝类似于乳腺组织的高密度影; 图 C 为超声示腋窝皮下类似于正常乳腺组织的不均质高回声区; 图 D 为增强 CT 示双侧腋窝不规则低密度灶


图 2 42 岁女性患者左侧腋窝副乳。图 A 和 B 钼靶示左侧腋窝局灶性不对称影; 图 C 超声示副乳组织与正常乳腺组织并存


图 3 42 岁女性患者左侧乳腺浸润性导管癌。图 A 为超声发现的右侧腋窝副乳; 图 B(T1 加权成像)和图 C(T2 加权成像)长箭头示与正常乳腺组织信号相似的腋窝副乳;图 D 和 E 为 T1 加权增强 MRI 压脂成像,长箭头显示增强 MRI 副乳表现与背景正常乳腺组织相似(D 图箭头),图 E 短箭头示左侧乳腺癌成像

副乳一般不需处理,但当其发生病变时可手术切除。副乳病变的检查方法及处理与正常乳腺组织类似。若影像学检查发现偏良性病灶可进行随访,可疑病灶需进行活检,钼靶发现而超声未见的钙化灶行立体定位活检或手术切除。

副乳良性病变

正常乳腺组织可发生的病变在副乳组织同样会发生,如良性纤维囊性变、腺体增生(图 4)、哺乳期改变(图 5)、乳腺炎、良性肿瘤、皮下病变(如表皮囊肿和皮脂腺囊肿,图 6)、脂肪病变(脂肪坏死、油脂囊肿、脂肪瘤等)。这些病变与正常乳腺组织中发生同样病变的钼靶及超声表现类似。


图 4 47 岁女性患者副乳中的纤维囊性变。钼靶显示左侧乳腺散在弥漫的点状钙化,类似于钙乳样钙化(图 A),左侧腋窝副乳也存在类似点状钙化(图 B),且副乳组织与正常乳腺组织间不连续(B 图箭头示); 图 C 和 D 示超声图像上左侧腋窝副乳组织中存在多个不明显的椭圆形低回声肿块及囊肿


图 5 33 岁女性副乳哺乳期改变。图 A 为非哺乳期左侧乳腺超声表现,图 B 为非哺乳期左侧腋窝副乳超声表现,与正常乳腺组织表现类似,图 C 示哺乳期明显增厚的左侧乳腺组织,图 D 示哺乳期腋窝副乳组织增厚,且可探及因泌乳而扩张的乳腺导管系统(箭头示)


图 6 40 岁女性副乳皮脂腺囊肿。图示左侧腋窝副乳组织皮下低回声灶,与毛囊相通,低回声的毛囊似一个管样结构穿过高回声的皮肤

纤维腺瘤在正常乳腺组织中较好发,但在腋窝副乳较罕见。腋窝副乳纤维腺瘤在钼靶上通常表现为圆形、卵圆形或分叶状的边界清楚的等密度影,有时还会有粗大钙化(图 7A)。超声上表现为边界清楚的均匀低回声灶(图 7B)。MRI 的 T2 加权图像显示高信号影,强化表现因纤维化程度不同而不同。跟正常乳腺组织中的纤维腺瘤一样,并不是所有的纤维腺瘤都有典型的良性表现,当超声上显示一些可疑特征(如回声不均、边界不清、形状不规则、后方声影等)时需要进行切除或活检(图 8)。


图 7 47 岁女性腋窝副乳纤维腺瘤。图 A 示钼靶上右侧腋窝副乳组织中卵圆形病灶伴爆米花样钙化;图 B 示副乳组织中边界清楚的椭圆形低回声灶伴钙化;图 C 为腋窝副乳组织


图 8 44 岁女性腋窝副乳纤维腺瘤,有结节病史。图 A 增强 CT 显实双侧腋窝副乳,右侧腋窝可见一境界清楚的低密度灶;图 B 钼靶示右侧腋窝不规则肿块;图 C 和 D 超声显示腋窝副乳中不规则肿块,血流信号较丰富

叶状肿瘤(图 9)在腋窝副乳组织中非常罕见,在手术前进行准确诊断对确定手术边缘及降低复发率非常重要。


图 9 41 岁女性副乳良性叶状肿瘤。图 A 钼靶示左侧腋窝副乳;图 B 为一年之后钼钯图像,示左侧腋窝副乳中新发的等密度卵圆形肿块;图 C 超声示副乳中不均匀回声的肿块;图 D 超声引导下穿刺病理为纤维上皮性病变伴丰富间质细胞。手术病理结果为良性叶状肿瘤

副乳错构瘤在钼靶上表现为边界清楚的肿块,包含软组织及脂肪成分,周边有较薄的水样密度囊包绕(图 10A)。超声表现多种多样,但多数表现为边界清楚的不均质回声(图 10B)。


图 10 52 岁女性左侧乳腺外上肿块及左侧腋窝错构瘤。图 A 钼靶示左侧乳腺外上象限边缘毛刺的肿块,同时左侧腋窝可见一包含脂肪密度的边界清楚的有囊包绕的肿块影;图 B 超声示左侧乳腺卵圆形肿块(最终确定为浸润性导管癌);C 图 CT 显示左侧腋窝包含脂肪密度的边界清楚的肿块;图 D 矢状面增强 CT 示左侧腋窝一个有囊包绕的强化肿块影

副乳恶性肿瘤

副乳发生的乳腺癌仅占所有乳腺癌的 0.2% - 0.6%。然而,当腋窝副乳中出现可疑病灶时,影像医生应考虑到副乳乳腺癌可能。超声上,副乳乳腺癌常表现为副乳组织中形态不规则、边界不清的低回声肿块(图 11 和图 12)。副乳恶性肿瘤有时会被误诊为腋窝淋巴结肿大,此时,肿瘤的浅表定位及周围的副乳组织可以帮助鉴别诊断(图 13)。


图 11 38 岁女性副乳浸润性导管癌。图 A 超声显示左侧腋窝不规则低回声肿块,超声引导下穿刺结果为浸润性导管癌;图 B 和 C 增强 MRI 显示左侧腋窝肿块不规则,强化不均匀;图D  PET/CT 示病灶对葡萄糖的高摄取,提示为高代谢性病灶


图 12 43 岁女性右侧腋窝副乳导管原位癌。超声示右侧腋窝皮下可见一边缘微小分叶的低回声肿块,周边可见腺体样不均质高回声


图 13 59 岁女性右侧乳腺浸润性乳腺癌及右侧腋窝良性病变可能。图 A 钼靶示右侧乳腺内边界不清的不规则肿块;图 B 超声示右侧乳腺外上象限不规则低回声肿块;图 C 示右侧腋窝椭圆形肿块,未见淋巴门结构,超声引导下细针穿刺示良性增殖性病变,倾向副乳来源而并非肿大淋巴结;图 D 为 4 年后腋窝超声随访图像,肿块未发生明显改变

总结

副乳在临床上并不罕见,副乳相关疾病的表现也多种多样,临床上对腋窝副乳、副乳相关疾病、脂肪过多、腋窝其他病变的鉴别诊断尚存在困难。了解腋窝副乳及副乳相关疾病的超声及其他影像学表现对腋窝病变的鉴别诊断有很大帮助。

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编辑: 刘德泉

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