前列腺癌是泌尿系常见肿瘤，其常规诊断包括 PSA、肛诊和超声引导系统 12 针穿刺活检。但仍存在着惰性肿瘤的过度诊断和临床有意义肿瘤的漏诊的问题。
既往多项研究表明多参数磁共振成像（MP-MRI）和磁共振/超声融合穿刺可以提高临床有意义肿瘤的诊断，同时可降低惰性肿瘤的检出。因此，MP-MRI 正逐渐应用于诊断前列腺癌。
但是，MP-MRI 也不总是可靠。近日，乔治华盛顿大学的 Borofsky 等学者研究发现 MP-MRI 也会漏诊有临床意义的前列腺癌，同时会低估前列腺癌组织的体积，其结果发表在 2018 年 1 月 Radiology 上。
研究共纳入 100 名患者行 MP-MRI（参数见表 1）检查并行机器人腹腔镜根治性前列腺切除术，泌尿生殖病理专家对 MP-MRI 结果未知情况下对全标本包埋病理切片标出癌症范围。阅片者对病理结果也采用盲法。两名阅片者对病理绘制病灶图与之前 MP-MRI 图像进行比较。
表 1 MP-MRI 图像序列参数
病理学检查显示，共检出 242 例前列腺癌病灶，包括 162 例有临床意义病灶，80 例无临床意义病灶（<5 mm; GS 3+3）被排除。相同两名阅片者知晓病理结果后，回顾了 MP-MRI 漏诊的患者图像，并按前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）第二版进行评分，更好地理解 MP-MRI 漏诊病灶的特点（见表 2）。
表 2 MP-MRI 漏诊的病灶特点
根据前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS）第二版和 Epstein 指标定义有临床意义的前列腺癌为：手术 Gleason 评分 7 分及以上，肿瘤体积大于 0.5 cm3 及以上或前列腺癌侵破包膜或侵犯精囊腺。
PI-RADS 按以下标准衡量临床意义前列腺癌的可能性：1 分，非常低（不为有临床意义前列腺癌的可能性非常高）；2 分，低（不太可能为有临床意义的前列腺癌）；3 分，中等（有可能为有临床意义前列腺癌）；4 分，高（很有可能为有临床意义前列腺癌）；5 分，非常高（极有可能为有临床意义前列腺癌）。
共 162 个有临床意义的病灶，136 个（84%）被 MP-MRI 正确检出，8 个病灶大小被低估。26 个（16%）病灶 MP-MRI 漏诊，GS 3+4 分 17 个（65%），GS 4+3 分 1 个（4%），GS4+4 分 7 个（27%），GS4+5 分 1 个（4%）。进行回顾性分析 PI-RADS 第二版评分 (PI-RADS 1, n = 8; PI-RADS 2, n = 7; PI-RADS 3, n = 6; PI-RADS 4, n = 5)。PI-RADS 第二版评分与 GS 评分进行比较，结果见表 3。
表 3 MP-MRI 漏诊的病灶 PI-RADS 评分与 GS 评分
临床有意义的病灶可能在 MP-MRI漏诊或病灶大小可能被低估（图 1、2）。对于漏诊的病灶，58% 在二次阅片分析仍无法看到或被认为是良性病灶（图 3）。认识到 MP-MRI 图像的局限性很重要，为了降低 MP-MRI 假阴性率的新方法很必要。
图 1 55 岁患者既往经直肠超声引导前列腺穿刺活检 GS 3+3 分，PSA3.75ng/ml。（a）轴向 T2 加权。（b）轴向 ADC 图像（b = 2000 sec/ mm2）；（c，d）动态增强 MRI 图像显示没有临床意义的异常；（e）机器人前列腺癌根治术后全标本包埋病理切片显示左侧中间外周带区域 GS 3+4 分（红线圈内）
图 2 55 岁初次活检患者，PSA7.07ng/ml。（a）轴向 T2 加权 MRI 显示右前移行区低信号（白箭头）；（b）轴向 ADC 图像显示同区域内低信号（白箭头）；（c）DWI（b = 2000 sec/ mm2）显示病灶高信号聚集（白箭头）；（d）动态增强 MRI 图像显示右前移行区早期增强病灶（白箭头）；（e）机器人前列腺癌根治术后全标本包埋病理切片显示 GS 3+4 分（红线圈内），病灶范围明显大于之前 MRI 图像预测的范围
图 3 63 岁初次活检患者，PSA6.25ng/ml。（a）轴向 T2 加权 MRI 显示中叶前移行区低信号（白箭头）；（b）轴向 ADC 图像显示同区域内低信号（白箭头）；（c）DWI（b = 2000 sec/ mm2）显示病灶轻度高信号聚集（白箭头）；（d）动态增强 MRI 图像显示中叶前移行区轻度增强病灶（白箭头）；（e）机器人前列腺癌根治术后全标本包埋病理切片显示 GS 4+4 分（红线圈内）。病灶范围在之前 MRI 图像和之后回顾性分析中不明显（PI-RADS 分类 1）
奥地利的专家 Hajdinjak 等在 European Urology 上发表了点评：
我们通常认为 MP-MRI 不会检测出无意义的 GS6 分的前列腺肿瘤，这篇研究显示 MP-MRI 也会漏诊有临床意义的肿瘤。本文共有 8 例癌结节在 MP-MRI 上未被检出，GS8-9 分，占所有有意义肿瘤结节的 5%。除此之外，病理学变异本研究中未提及，对于 MP-MRI 检查是盲点，例如，大多数筛状肿瘤（80%）是无法识别的。
随着对前列腺癌认识的逐步深入，多数专家认为低危前列腺癌或惰性前列腺癌可以行主动监测，目前常用的监测工具是 MP-MRI 和 PSA。本研究表明 MP-MRI 也存在无法检出有意义的临床肿瘤，因此不能单一依赖 MP-MRI 进行主动监测，因为 MP-MRI 单一固定病灶远不能保证前列腺其余部分是无瘤的。
低估病灶的大小的问题也是很严重的，尤其当医生仅仅依靠靶向穿刺结果而行保留神经的手术时，可能造成肿瘤残留或切缘阳性。病理结果显示术前 MP-MRI 评估病灶局限在一侧可能是错误的（如图 2）。
意识到 MP-MRI 的弱点后，使得有必要在靶向穿刺后行系统穿刺活检。但是，即使是最佳穿刺方案经会阴模板穿刺也不是万能的，因为也会漏诊 2% 有意义的肿瘤。本研究使用前列腺癌根治术后标本，6 mm 薄层切片是本研究的可信度增高原因。
GS6 分肿瘤作为无临床意义的肿瘤排除之外。除此之外，仍有问题值得思考：GS6 分肿瘤会引起 PSA 升高吗？GS6 分肿瘤是高级别肿瘤的危险因素吗？我们真的不想知道 GS6 分肿瘤吗？
