概述
纵隔是左右纵隔胸膜及其间所夹的器官和组织的总称，其间有心脏及出入心脏的大血管、食管、气管、胸腺、神经及淋巴组织等。
纵隔内组织和器官较多，胎生结构来源复杂，所以纵隔区内肿瘤种类繁多。根据纵隔各区域组织结构和器官分布上的不同，而使纵隔肿瘤的起源存在一定的区域性。因此，在纵隔疾病的诊断上，首先要熟悉纵隔的影像学解剖以及纵隔区域的划分。不少肿瘤在纵隔中各有其好发部位, 因此将纵隔分区, 这对纵隔肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要意义。纵隔分区除了便于描述病变的所在部位之外, 更为重要的是有助于判断其来源和性质。
通常以胸骨角和第 4 胸椎下缘，第 8 胸椎下缘向前的水平连线为假想平面，将纵隔分为上纵隔、中纵膈和下纵隔。其前界为胸骨，后界为脊柱胸段，两侧是纵隔胸膜，向上达胸廓上口，向下抵横膈。下纵隔又以心包为界，分为前纵隔、中纵隔、后纵隔 3 部分。前纵隔为胸骨和心包之间的狭窄区域；后纵隔位于心包与脊柱之间；中纵隔即心包所在的位置。(图 1-2)
纵隔肿瘤是临床胸部常见疾病，包括原发性肿瘤和转移性肿瘤。原发性纵隔肿瘤的种类很多, 通常包括位于纵隔内各种组织和结构所产生的肿瘤和囊肿; 但不包括从食管、气管、支气管和心脏所产生的良、恶性肿瘤。它们常以肿块性病变为其共同表现, 不少肿瘤缺少特征性表现, 鉴别比较困难。但若能全面分析肿块的部位、形态、轮廓、密度，找出其特点，对大部分肿瘤是可以作出正确诊断的。
前纵隔常见的肿瘤有胸骨后甲状腺、胸腺瘤和畸胎瘤。其中以胸骨后甲状腺的位置较高, 位于前纵隔的上部; 胸腺瘤和畸胎瘤位于前纵隔中部者比较多, 少数可位于前纵隔的上部或下部。中纵隔常见的肺瘤有淋巴瘤、支气管囊肿和心包囊肿。淋巴瘤位于两侧气管旁, 隆突下和肺门, 相当于中纵隔的上中部。支气管囊肿位于气管、主支气管和肺门支气管邻近, 亦相当于中纵隔的上中部。心包囊肿贴于心包膜上, 多数位于心膈角区, 相当于中纵隔的下部。后纵隔常见的肿瘤为神经源性肿瘤。食管囊肿发生于食管的行径即中后纵隔交界处, 一般偏向位于脊柱之前方即后纵隔, 但也可位置偏前进入中纵隔。
影像学诊断分析要点
一、肿瘤位置：首先应确定肿瘤是在纵隔或在肺内。为了区别纵隔肿瘤和肺内肿瘤, 可进行下列检查。
(1) 在动态 DR 透视下作深呼吸动作, 肺内肿瘤往往随深呼吸而上、下移动, 纵隔肿瘤因周围结构比较固定, 故呼吸时上、下移动的幅度较小。另外, 在动态 DR 透视功能下转动病人, 从各种方向观察, 可见纵隔肿瘤自纵隔向肺内凸入, 肿块的基底部和边缘与纵隔连贯不能分隔。
如在某位置下见到肿块与纵隔边界之间有较透亮的分隔带, 通常即表示肿块位于肺内。
(2) 动态 DR 透视下选择肿瘤凸入肺野最显著的位置摄片。纵隔肿瘤表现为肿瘤有大的基底部与纵隔连接, 两者之间密度一致; 肿块的边缘与纵隔的边缘连续；肿块的边缘与纵隔的边缘形成钝角。上述表现提示为肿块起源于纵隔内，然后向肺内凸出。如果为肺内肿块而其内缘与纵隔胸膜粘连时，表现为肿块与纵隔贴近的基底部往往小于肿块的最大径线；肿块的边缘与纵隔边缘之间的角度呈锐角；肿块与纵隔胸膜贴近的边界上有时可见到密度增高的线条影，提示为两者相互重叠的边界线。
二、肿瘤的形态：纵隔肿瘤的形态通常为圆形、椭圆形、少数可近似三角形、长椭圆形或分叶状形态。不同类型的肿瘤可有相同的形态。囊性肿瘤的形态可在深呼吸时略有改变, 实质性肿块一般没有这种改变。
三、肿瘤的轮廓：纵隔肿瘤一般都有完整的包膜, 凸入肺野的部分又为纵隔胸膜所包裹, 因而轮廓大都整齐而光滑。在纵隔内的边界由于缺少良好的对比而不能显示。良性肿瘤一般都有整齐而光滑的边界。
四、肿瘤的密度：肿瘤的密度高低和是否均匀, 有无局部密度减低或有钙化、骨化, 甚至是牙齿状阴影, 在鉴别诊断上有重要意义。骨影或牙齿阴影的发现为畸胎瘤的特征性表现。沿肿块边缘的弧形或环形钙化说明肿块为囊肿性病变或实质性肿瘤已有囊性退行性改变。脂肪组织的密度较低, 是脂肪瘤的重要 X 线征象, 肿瘤越大含脂肪组织的成分越多则密度减低越为明显。
五、肿瘤与周围器官的关系：肿瘤周围器官的关系, 对研究肿瘤的位置和来源有重要意义。气管旁的肿瘤常压迫气管使其变狭移位, 附着于气管的肿瘤在动态 DR 透视下可随吞咽而向上移动。位于食管旁或起源自食管壁上的肿瘤使食管受压、移位或变形、充盈缺损。紧贴于主动脉壁上的肿瘤需与主动脉瘤鉴别。肿瘤邻近骨胳边界整齐的压迫性骨质缺损是良性肿瘤的表现, 侵蚀性骨质破坏是恶性肿瘤的征象。
临床症状
纵隔肿瘤往往没有明显症状, 很多病人常因其它原因作胸部 X 线检查才被发现。
体积较大的纵隔肿瘤或恶性纵隔肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要器官而产生以下症状:(1) 气管压迫症状, 如干咳和气促;(2) 食管压迫症状, 如吞咽困难;(3) 上腔静脉压迫征象, 如脸部、颈部和上胸部浮肿和静脉怒张;(4) 神经压迫症状, 如膈肌麻痹、声音嘶哑、肋间神经痛和交感神经受压征象;(5) 胸骨后的不适和隐痛。
案例
病案 1：女性 59 岁，因胸部不适、胸骨后疼痛伴脸部浮肿数周来我院体检胸透。
胸透+胸部摄影显示：纵隔阴影增宽，并向右侧肺野凸入，边缘光滑、整齐。侧位摄影，病变位于前中上纵隔胸骨后，呈长扁圆形，病变密度大致均匀，但在病变内，后下方可见局限性类似骨影或牙齿密度的阴影↑。
动态数字化 DR 胸透显示：病变有大的基底与纵隔连接, 两者之间密度一致，病变边缘与纵隔的边缘连续，病变边缘与纵隔边缘形成钝角↑↑。多角度透视观察，病变基底部始终与纵隔连贯不能分隔。病变随呼吸运动，其大小略有改变，气管无压迫移位和变窄。类似骨影或牙齿密度的阴影经转体不同角度观察，始终位于病变内。我院初步诊断为纵隔肿瘤，考虑：1、前纵隔畸胎瘤；2 胸腺瘤。建议胸部 CT 检查诊断。
数日后患者在外院胸部 CT 平扫及增强扫描，诊断为纵隔畸胎瘤。
病案 2：男性 71 岁，患有高血压、冠心病，因心慌、气短、胸闷，胸骨后疼痛，来我院体检胸透。
动态 DR 透视+胸部四位摄影：见中纵隔阴影局限性增宽，呈半圆形向右侧肺内突入，边缘清楚，密度均匀。病变边缘随着心脏收缩而有膨胀性搏动。转体透视观察，见病变与升主动脉阴影不能分开，病变边缘与升主动脉连贯, 在病变的基底部看不到主动脉壁的边缘。病变基底部边缘与纵隔边缘形成钝角↑。主动脉弓边缘见「蛋壳」样钙化阴影。我院初步诊断为：1、升主动脉瘤，建议 CT 或 MRI 检查。2、主动脉粥样硬化。
外院 MRI 检查诊断为升主动脉夹层动脉瘤。
案例分析
畸胎类肿瘤为较常见的纵隔肿瘤。在原发性纵隔肿瘤中, 其发病率仅次于神经原性肿瘤和胸腺瘤。畸胎类肿瘤为胚胎期胸腺始基 (第三对鳃弓) 发育时, 部分多潜殖力组织脱落并随着心血管的发育携入胸内演变而成。畸胎类肿瘤通常可分为两类, 囊性畸胎瘤和实质性畸胎瘤。囊性畸胎瘤即皮样囊肿, 是组织较简单的畸胎瘤, 包含外胚层及中胚层组织。组织学上实质性畸胎瘤即通称为畸胎瘤, 组织学上包括三种胚层的各种组织, 表现最为复杂, 凡人体内任何器官的组织都可出现。临床上如肿瘤与支气管相通, 咳出的痰中可发现有头发或豆渣样皮脂物质, 有重要诊断意义。
X 线表现：皮样囊肿和畸胎瘤发生于前纵隔, 较多位于前纵隔中部, 位于心脏与主动脉弓交接处。一般只向一侧纵隔凸出, 肿瘤通常呈圆形、椭圆形, 多房囊肿者常呈分叶状。肿瘤轮廓清楚光滑, 部分皮样囊肿可由于继发感染, 周围有炎性粘连及胸膜增厚, 使轮廓略为不规则。畸胎类肿瘤由于含有多数不同的组织, 可以显示密度不均匀的现象, 含脂肪组织较多的部位密度减低。在肿瘤内见到骨影或牙齿状阴影为此类肿瘤的特征性表现。
胸腺瘤的位置和形态与畸胎类肿瘤相似, 两者都是前纵隔常见的肿瘤, 鉴别诊断有时很困难。但看到肿瘤内有骨影或牙齿状阴影无疑的是畸胎类肿瘤的特征。
主动脉夹层动脉瘤是主动脉中膜的血肿，称为夹层动脉瘤，绝大部分并发于动脉粥样硬化。其发病原因可能为中膜弹力纤维病变或囊性中层坏死，造成主动脉襞的薄弱，再加上高血压等所致，在主动脉内膜造成裂隙，血液经裂隙而进入中膜，在中膜内外夹层间延伸，广泛者可自升主动脉达将主动脉分叉处。
x 线表现：主动脉瘤表现为局限的、边缘锐利的梭形或囊状扩张, 可有膨胀性搏动。透视下可见动脉瘤边缘随着心脏的收缩而向四周膨出, 这是动脉瘤的诊断要点。在胸主动脉升部和弓部为多见。特别是透视下转动病人多方向观察，病变与主动脉阴影不能分开。病变的边缘与主动脉壁连贯, 病变的基底部紧贴于主动脉壁, 并且在主动脉瘤的基底部不应看到主动脉壁的边缘。
动态数字化 DR 诊断优势
动态 DR 图像清晰，空间分辨率高，具有可视化操作及大幅面成像，获取信息量大。在透视过程中全像素高清点片功能，能够较为直观的了解胸内病变在呼吸运动状态下的变化，深呼吸时清晰的观察肺门病变、纵隔病变与气管和左右支气管的关系，以及改变。在心血管疾病方面，根据心脏形态、大小、搏动；以及主动脉形态、搏动；肺部大血管形态、搏动等情况加以综合分析，作出合理、准确的诊断。重要的一点是在透视功能下，可随意转动病人体位，多角度观察病变，以及病变周围情况、病变与邻近组织器官的关系。视频保存及回放功能，能够在疾病诊断和与临床医生联合会诊时反复回放和观看视频图像，仔细的观察每个细节变化，有助于疾病的精准诊断，避免漏诊和误诊。
在基层医疗机构，心肺疾病常规检查主要是胸透、胸部拍片和心电图。如果在胸透、胸部拍片中能够及时发现病变，并作出较为准确的初步诊断，对临床医生诊治病人有很大意义。
作者为张掖生殖医学专科医院放射科主任 尤新生
