急性肾衰竭影像学检查,B超是首选

2018-04-19 14:45 来源:丁香园 作者:珠珠
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急性肾衰竭,亦称之为急性肾损伤(AKI),是一个由多种病因引起的临床综合征。主要表现为 48 小时内肾功能急剧下降,体内代谢产物潴留,水、电解质及酸碱平衡紊乱 [1]

AKI 诊断,影像学检查为何如此重要?

目前,临床常以血清肌酸酐含量和 24 小时尿量评估肾脏功能 [2]。血清肌酸酐绝对含量增速大于 0.3 mg/dL (>25 μM/L);24 小时尿量低于 500 mL 称为少尿,低于 50 mL 则为少尿;尿量增加或者减少超过 50% (连续 6 小时尿量少于 0.5 mL/kg/h),即可判定为 AKI[3]

但肌含量下降和营养不良等因素会干扰血清肌酸酐法的准确性,肾小球滤过率(GFR)是目前衡量肾功能最准确的指标。不过 GFR 受内环境影响较大,而病理状态下很难维持内环境的稳态。因此,影像学检查的介入对于早期发现和病程跟踪都非常重要。

影像学检查,超声是首选

肾脏和膀胱超声没有辐射且可操作性强,是美国放射学会相关指南推荐用于急性肾衰竭的首选方法 [4]

在临床尚未明确诊断肾衰竭之前,灰阶超声可用于初诊肾脏的大小及形态。虽然通过超声(US )测得的肾脏大小包含了肾窦脂肪组织的体积,不能用于定量,但若肾脏缩小且伴有回声,则说明肾衰在持续进展而没有改善。如果初次 US 检查时发现肾脏大小无异常,伴或不伴有回声增强,都提示可能可逆性肾衰竭,常为 AKI。

在部分情况下,US 可指导临床发现肾衰竭的原因。肾衰竭包括肾前性、肾性和肾后性肾衰竭。梗阻是肾后性肾衰竭的原因之一,灰阶超声是排除亚急性和慢性梗阻最有效的方法,膀胱彩色多普勒超声可很好地表征尿道梗阻。

此外,US 还可用于检测肾脏灌注的能力。部分文献指出在肾主动脉检测中双功能多谱勒超声甚至可取代核素检查、磁共振血管成像和血管造影,不过目前尚缺乏多中心数据支持。

超声不是万能的,还有这些手段也可用

US 虽是首选,但在肾衰的检查中也并非无所不能!多普勒超声在检测肾毒性药物引起的急性肾小管坏死 (ATN) 时常出现假阴性结果。虽然 ATN 比肾前性 AKI 具有更高的阻力系数 (RI),但由于有约 20% 的肾前性急性肾损伤患者的 RI >0.75,因此两者之间存在交叉,导致假阴性结果。

除了血清肌酐和 GFR,肾脏血流速度和方式也同样能表征肾脏的功能,肾动脉造影可用于监测肾主动脉血流情况。不过,随着磁共振血管成像(MRA)等技术的发展,辐射较大的肾动脉造影应用已经较少,目前临床主要用于外伤造成的肾动脉异常,且在使用时会联合 CO2以降低碘造影剂的肾毒性。而膀胱尿道造影(VCUG)则主要用于疑似膀胱输尿管逆流引起的 AKI。

对于外伤或 US 效果不佳的 AKI 对于梗阻的患者,不含对比剂的腹部 CT 也可以考虑。非增强 CT 还能作为辅助手段来检测是否有腹膜后肿块和结石等。

双边肾血管血栓或狭窄是引起 AKI 的另一血管性因素,不含对比剂的 MRA 可清晰地表征双边血管的状态和血流速度,新的成像技术提高了肾主脉及其侧支的成像效果,更利于医生判断这部分 AKI。此外,肾功能正常或缓慢下降的患者也可通过对比增强 MRA 来评定肾功能。

核素检查在 AKI 的诊断中并不常用,只有在肾前性和肾后性因素均被排除,考虑肾性因素导致 AKI 时才会考虑 Tc-99m MAG3 扫描。 在血清肌酐水平较高时,US 检查之后可根据需要补充核素扫描。

除此之外,对于肾性因素引起的 AKI,超声引导的组织活检对于肾小球、肾小管、血管引起的肾脏病变也较为常用。

参考文献:

1.Davidson AJ, Hartman DS. Radiology of the kidney and urinary tract. 2nd ed. Philadelphia, Pa: WB SaundersCo; 1994. 

2. Molitoris BA, Levin A, Warnock DG, et al. Improving outcomes of acute kidney injury: report of aninitiative. Nat Clin Pract Nephrol. 2007;3(8):439-442. 

3.Ugurel MS, Hayakawa M. Implications of post-gadolinium MRI results in 13 cases with posterior reversibleencephalopathy syndrome. Eur J Radiol. 2005;53(3):441-449. 

4.American College of RadiologyACR Appropriateness Criteria® : Renal Failure    

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编辑: 龚珠萍

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