隐匿性肋骨骨折属胸部外伤常见的骨折类型。 隐匿：故名此意为隐藏、不显露之意。隐匿性骨折是指用常规 X 线检查及静态 DR 常规检查难以发现或者难以及时发现的骨折。由于隐匿性肋骨骨折的解剖结构复杂，而且骨折轻微，因此常规 X 线检查及静态 DR 胸部摄片的诊断准确性不高，极易出现误诊和漏诊。
案例
患者男性，88 岁，不慎跌伤 4 天。外伤当日及次日在外院拍摄 DR 胸片，未见肋骨骨折。外伤后第四天来我院就诊，主诉：右侧胸部疼痛，咳嗽、打喷嚏及弯腰时疼痛加剧。查体：右侧侧胸壁软组织局限性肿胀，皮下瘀血，局部压痛，胸廓挤压时压痛点可触及摩擦音。
动态 DR 胸部高清透视+点片表现：
患者站立前后位胸部透视：胸廓对称，气管居中，胸椎纵轴线向右侧轻度弯曲。两侧肺野透光度增强，肺纹理增多、增粗、扭曲、模糊。心影位置、形态、大小正常。主动脉弓边缘可见弧形线条样钙化阴影。动态 DR 可视化平静呼吸状态时左右转体观察，未发现肋骨骨折征象。嘱患者做深呼吸运动，在深呼吸运动过程中嘱患者作左右转体，经细致观察发现深呼气时，可见右侧胸部第 5 肋骨腋缘骨折，骨折断端略有错位（图 1、2），深吸气时断端复位，骨折不易显示（图 3、4）。随即选择骨折显像的最佳呼吸状态和体位实施点片拍摄。结合临床，诊断为：1、右侧胸部第 5 肋骨骨折。2、慢性支气管炎、慢阻肺。3、主动脉粥样硬化。
图 1、2 深呼气高清点片，显示右侧胸部第 5 肋骨腋缘骨折，断端略有错位↑。
图 3、4 深吸气高清点片，显示右侧胸部第 5 肋骨骨折断端复位，不易显示骨折所在位置。
病案分析
肋骨生理解剖结构复杂，且骨体呈弓形弯曲。部分肋骨骨折患者由于外伤较轻微，而且骨折端移位不明显，加上间接征象不显著，常规拍摄胸片时均采用深吸气后屏气曝光，易导致误诊和漏诊。
肋骨骨折的诊断，主要依据胸部外伤史、临床表现和 X 线表现。如有胸部外伤史，胸壁有局部疼痛和压痛，胸廓挤压试验阳性，应想到胸部肋骨骨折可能，结合 X 线检查可确诊。如果压痛点可触到摩擦音，透视时应尽量采用深呼吸运动，仔细观察胸廓及肋骨在呼吸运动状态下的变化，及时发现骨折，避免漏诊和误诊。
人体参与呼吸的主要呼吸肌有膈肌和肋骨间的肌肉，其中肋间肌又分为肋间外肌和肋间内肌。呼吸运动是由呼吸肌的收缩和舒张引起的，包括吸气和呼气两个过程。吸气时，膈肌与肋间外肌收缩, 肋间内肌舒张, 肋骨的前端与胸骨上举, 胸廓容积变大，呼气时则反之。呼气时，膈肌和肋间外肌舒张时，肋骨与胸骨因本身重力及弹性而回位，结果胸廓缩小。
肋骨的运动，吸气时肋颈沿自身长轴向后旋转肋体上提，并将其前端的胸骨推向前上，肋骨两侧外翻，所以胸廓的前后径、左右径均加大，呼气时做相反方向的运动，使胸腔容积减少。
受生理解剖因素和深呼吸时肋间肌肉收缩和舒张的影响，以及常规拍摄胸片时均采用深吸气后屏气曝光等原因，常常造成一些较轻微肋骨骨折的漏诊。
该例患者肋骨骨折轻微，骨折断端移位不明显。深吸气时，胸廓扩张，在肋间肌的牵引作用下，使骨折断端复位，不易显示骨折，故而发生漏诊和误诊。深呼气时，肋间外肌舒张，肋间内肌收缩，胸廓缩小，肋骨弹性回位，牵拉骨折断端发生移位，从而显露骨折情况。
动态 DR 诊断优势
动态 DR 具有大幅面可视化采集图像，成像视野大，影像可视范围为 17*17 大尺寸，并且能在连续动态中全像素点片，像素高达 900 万，图像清晰，分辨率高。尤其是胸部检查，由于胸部纵膈心影重叠像以及膈下肋骨重叠部位很难准确诊断。而动态 DR 的可视化操作，既可在透视功能下进行高清点片，又能够解决由于影像的重叠或体位等因素造成病变征象漏诊。在动态 DR 可视化操作下，能够清晰的观察骨性胸廓在深呼吸状态下的变化，选择病变显示较为清晰的体位进行高清点片，减少漏诊误诊，提高诊断的准确性，实现影像诊断设备向精准诊断方向的发展。
作者为张掖生殖医学专科医院 尤新生
