造影前要不要停用二甲双胍?还是看看指南怎么说!

2018-05-18 09:23 来源:医学指南学习 作者:成都三院内分泌科 严同
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作者丨成都三院内分泌科 严同

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背景证据

和不使用二甲双胍的患者比较,使用二甲双胍的患者并没有更高的造影剂后急性肾损伤风险(post-contrast acute kidney injury)。

对于急性肾损伤和严重慢性肾脏病(IV 期或 V 期)的患者来讲,碘造影剂是导致进一步肾损伤的潜在原因。

对于使用二甲双胍的患者,若选择得当,目前还没有发现使用静脉碘造影剂会导致乳酸酸中毒的病例报道。

ACR 建议

碘造影剂

基于患者的肾功能情况(eGFR),将使用二甲双胍的患者分为两类:

▪第一类患者

对于没有 AKI 证据;

且 eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2 的患者,无需在使用碘造影剂之前或之后停用二甲双胍,也没有必要一定要在使用造影剂之后复查肾功能。

▪第二类患者

对于使用二甲双胍的患者已经出现 AKI 或严重慢性肾脏病(IV 或 V 期肾病,eGFR<30 ml/min/1.73m2),或接受可能导致肾动脉栓塞的动脉内导管操作时,在检查/操作前需要暂停二甲双胍,并在相应检查/操作 48 小时以后肾功能复查正常后方可重新开始使用。

钆造影剂

接受常规剂量钆造影剂(0.1-0.3 mmol/kg)的患者无需在使用造影剂之前或之后停用二甲双胍。

FDG PET/CT

FDG PET/CT 前 48 小时停用二甲双胍,并使用其他药物控制血糖。

指南精读

1. 为什么在 FDG PET/CT 前 48 小时需要暂停二甲双胍?

答:二甲双胍会导致结肠对氟脱氧葡萄糖(fluorodeoxyglucose,FDG)摄取的弥漫性增强(对小肠也有类似的效应,但弱于结肠),从掩盖胃肠道肿瘤,导致部分肠道肿瘤或转移性病变漏诊,因此会影响 FDG PET/CT 诊断的准确性。因此,建议需要行 FDG PET/CT 扫描的患者在检查前 48 小时停用二甲双胍。

值得注意的是,停用二甲双胍之后可能导致血糖上高,血糖升高会直接竞争性抑制放射性标记葡萄糖的摄取,因而同样会影响检查的敏感性。建议停用二甲双胍以后使用其他降糖药物控制血糖。Surasi D 等建议 PET/CT 检查前血糖应该 ≤ 11.1 mmol/L(DOI: 10.2967/jnmt.113.132621)。

2. 中国指南对二甲双胍使用患者进行造影剂检查有何建议?

答:《二甲双胍临床应用专家共识(2016 版)》指出:

(1)肾功能正常的糖尿病患者,造影前不必停用二甲双胍,但使用造影剂后应在医生的指导下停用 48-72 小时,复查肾功能正常后可以继续用药;

(2)对于肾功能异常的患者,使用造影剂前 48 小时应当暂时停用二甲双胍,之后还需停药 48-72 小时,复查肾功能结果正常后可继续用药。

此外,中华医学会糖尿病学分会《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)》(DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-5809.2018.01.003)专门提到:造影检查如使用碘化对比剂时,应暂时停用二甲双胍。

因此,严格意义上讲,《二甲双胍临床应用专家共识(2016 版)》仅使用造影剂笼统表述,没有区别碘造影剂和钆造影剂;另外,也没有明确界定肾功能正常和异常标准。《中国 2 型糖尿病防治指南(2017 版)》没有提到暂时停用的具体时间。

3. 二甲双胍说明书是如何表述的?

答:格华止(盐酸二甲双胍片)中国说明书在 2017 年更新中提到:

对于 eGFR>60 ml/min/1.73m2 的患者,在检查前或检查时必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

对于中度肾功能不全(eGFR 在 45-60 ml/min/1.73m2 之间)的患者,在注射碘化造影剂 48 小时前必须停止服用二甲双胍,在检查完成至少 48 小时后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以恢复服用。

4. 国内有哪些常用对比剂?

答:国内常用对比剂有:

第一代高渗离子型单体:泛影葡胺;

第二代次高渗非离子型单体:碘海醇、碘帕醇、碘普胺、碘佛醇、碘美普尔;

次高渗离子型二聚体:碘克酸;

第三代等渗非离子型二聚体:碘克沙醇。

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指南原文

1.ACR Manual on Contrast Media Version 10.3 2017

2.Shah AD, McHargue C, Yee J, et al. INTRAVENOUS CONTRAST IN PATIENTS WITH DIABETES ON METFORMIN: NEWCOMMON SENSE GUIDELINES. Endocr Pract.2016;22(4):502–5. 

3.母义明, 纪立农, 宁光. 二甲双胍临床应用专家共识(2016年版). 中国糖尿病杂志. 2016;24(10):871–84. 

4.中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南(2017版). 中华糖尿病杂志. 2018;10(1):4–67. 

5.Surasi DS, Bhambhvani P, Baldwin JA, Almodovar SE, O’Malley JP. 18F-FDG PET and PET/CT Patient Preparation: A Review of the Literature. J Nucl Med Technol. 2014;42(1):5–13. 

6.中华医学会放射学分会对比剂安全使用工作组. 碘对比剂使用指南(第2版). 中华放射学杂志. 2013;47(10):869–72. 

(编译:成都市第三人民医院内分泌代谢病科)

20180420 第一版

编辑|千月

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编辑: 文千月

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