读好一张胸片,你和主任就差这 4 点

2018-05-30 18:10 来源:丁香园 作者:无忌一指灵素
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胸片,是一个快捷低廉的检查,我们如何能确定正常或者发现异常呢?

胸片常见变异、伪影,你会看吗?

首先,让我们来看看下图:

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图 1 胸部解剖图

而在日常阅片时,下面一些小经验必不可少。

1. 定位肋骨、乳头影

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图 2 典型肋骨、乳头影

2. 认识右位「主动脉弓」

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图 3 右位主动脉弓

3. 分清马赫效应

另外,临床医生还应关注马赫效应,当多个结构重叠或毗邻时,阅片者可能会产生亮线或暗线的视错觉。

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图 4 左:正常胸片,有边际效应;右:纵隔气肿患者胸片

4. 提防胸外变化

除了时时需要提防的体表异物,我们还需要看一看患者胸外的变化,比如上面患者的颈部气肿,以及下面患者的肩胛骨骨折。

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看到这里,我们已经对胸片的生理 & 变异 & 特殊原理有了些许认识。

胸片黑漆漆,如何锁定「病灶」?

接下来言归正传,来看看 11 种基本的病理变化吧。

  • 胸腔:透过度的变化、肺体积的变化;

  • 大气道:大气道的扩张与狭窄、气管瘘、气管壁的变化以及气管肿块;

  • 小气道:包含有较典型的马赛克征、树芽征以及免疫受损引发的出血、水肿、中毒等;

  • 肺实质:实变、不张、结节、肿块等;

  • 肺间质:包含有较典型的铺路石征、磨玻璃影、粟粒结节、囊肿等;

  • 大血管:肺动脉高压、肺栓塞、主动脉扩张、钙化等;

  • 纵隔:移位、气肿、肿块、钙化、淋巴结变化等;

  • 肺门:移位、肿块、钙化、淋巴结变化等;

  • 心脏:各房室的变化、肿物、积液、心包钙化等;

  • 胸膜、胸壁、肋骨及横膈:胸腔积液、气胸、胸膜钙化、胸膜肿物、胸壁软组织侵袭、肋骨破坏、肋骨骨折、膈疝、食管裂孔疝、膈下脓肿等;

  • 其它:肩、颈、腹、椎体和软组织的各种变化。

是不是看晕了?我们来看个简单的图,然后进入病例大作战。

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一张片子到手,先看啥呢?

1. 阅片顺序参考

  • 分享一下自己的阅片顺序,仅供参考:

患者信息>肺透过度>气管纵隔>心脏大血管>肺野>横隔>肋骨

  • 网络上有一组方法很好——ABCDE 模式:

A-airway 气道& 肺组织& 胸膜>B-bones 骨骼>C-circulation 心脏& 纵隔>D-diaphragm 横膈>E-extra features & review areas 其它征象和系统回顾。

2. 举个例子

发热伴右侧胸痛,呼吸困难 2 天。

患者双肺透过度减低,气管无偏移,纵隔左侧移位,双上肺可见纤维条索状阴影,双肺野小结节影,以上野为著,右侧胸腔内见一致性密度增高影,外高内低反抛物线状,右侧膈面消失,左膈位置较为正常,右侧肋间隙明显增宽。

患者最终诊断——双肺结核,双肺血性播散型肺结核,右侧胸腔积液

给大伙儿一个典型的血播图。

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干货分享:认识「轮廓征」

边缘轮廓征(silhouette sign 剪影征,边缘掩盖征):胸片中由于含气肺组织的衬托,可以清晰的看出纵隔、肺门、膈面等软组织边界。当实变的肺(或软组织肿块)与这些结构之一相连,其边界会消失或显示不清。实际应用得比较多的是右中叶和左舌叶病灶的判定。

其原理同马赫效应,是广泛存在于 X 线片当中的明暗对比,即边缘覆盖原理。比如,肋骨在胸片上的成像原理并不是它与空气的自然对比,而是肋骨与邻近肌肉产生的对比影像。

(1)轮廓征的应用:比如用在大叶性肺炎定位上。

正位片——右上纵隔(上腔静脉)对应右肺上叶,右心缘对应右肺中叶(常见)或右肺下叶内基底段(少见),右半膈面对应右肺下叶,左上纵隔(主动脉弓)对应左肺上叶,左心缘对应左肺上叶舌段,左半膈面或降主动脉对应左肺下叶。

(2)侧位片也一样适用:心后缘或者左半膈后面对应左肺下叶,右半膈前方对应右肺中叶,右半膈后方对应右肺下叶。

(3)轮廓征不是万能的,它的原理很简单,但如果一侧肺体积明显增大或缩小呢?

抛砖引玉,实战演练

影像学检查中,同病异影、同影异病时刻伴随着我们,只有紧贴临床才能慢慢走出一条属于自己的读片路。在此抛转引玉,希望大家能踊跃加入丁香园论坛的病例实战讨论。

实战演练:间断咳嗽、咳痰 1 周,加重伴发热及右胸痛 2 天。

当日摄片:

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当日 CT (下图左),抗炎 6 天复查 CT (下图右):

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这个病例我已经发在丁香园论坛内了,您考虑什么呢?>>点此验证真相

参考文献:

[1] 急诊影像诊断学精粹/(美)耿(Gunn,M.L.)原著;宋彬,胡娜译.——北京:人民军医出版社,2015

[2]  胸部影像学:第 2 版/(美)韦伯(Webb,W.R.)主编;郭佑民,郭顺林主译.——北京:科学出版社,2014

[3]  胸部影像学/(加)穆勒(Müller,N.L.),(加)席尔瓦(Silva,C.I.S.)主编;史景云,费苛,孙鹏飞译.——上海:上海科学出版社,2015

[4]  影像专家鉴别诊断. 胸部分册/(美)格内(Gurney,S.)主编;刘士远,董伟华主译.——北京:人民军医出版社,2012

[5] Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016

编辑: 干舒蕾

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