19 岁少女突发昏迷,离奇死因竟然是......

2018-06-20 15:12 来源:丁香园 作者:幸福的味道
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作为神经内科医生的你,如果在急诊室接诊到突发昏迷的年轻患者,你能考虑到的疾病有哪些呢?

病例描述:

19 岁女性患者,既往体检。患者室友发现其躺在浴室地板上昏迷不醒,遂送至急诊科就诊。

在发病前几周,患者出现有难治性恶心和呕吐,一直在服用昂丹司琼治疗。在入院前 1 天,患者向其母亲电话诉有意识混乱症状,且逐渐加重。急诊室 Glasgow 昏迷评分为 4 分。静脉注射纳洛酮治疗后患者无即时的反应。

神经系统体格检查显示双侧瞳孔扩大,光反射迟钝,左下肢肌张力增高伴有间歇性震颤。

血糖检查结果为 232 mg/dL(12.8 mmol/L)[ 正常值范围:79–140 mg/dL(4.4~7.7 mmol/L)。其余常规化验检查正常。脑脊液水平正常。

头颅 CT 检查结果正常,头颅 MRI 轴位 DWI 像(图 1)结果显示广泛性对称性皮质异常,累及双侧额叶、颞叶,以扣带回和岛叶最为明显。轴位 ADC 成像(图 2)显示对应区域的信号减低,提示弥散受限。轴位 FLAIR 像显示皮质高信号和肿胀,以岛叶皮层和扣带回异常信号最为明显,而枕叶皮层无受累。增强 MRI 显示没有异常强化(图 4)。

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图 1 在基底节水平(a)和半卵圆中心水平(b)进行的轴位 DWI 成像显示累及双侧岛叶皮层、扣带回和额上回对称性弥散受限

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图 2 患者 ADC 成像显示图 1 中对应部位的弥散系数值降低,证实了这些脑区弥散受限

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图 3 FLAIR 像显示双侧额叶和颞叶弥散受限的脑区出现对应的皮质高信号

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图 4 轴位 T1 增强像显示无任何 Gd 增强的异常病灶

患者的症状出现进行性恶化,在数周内出现脑水肿加重,最后宣布脑死亡。患者的肝脏被移植给另一位成年患者,但后续也出现也脑水肿和血氨水平增高,最终导致患者在术后快速死亡。

讨论:

根据患者的临床表现、脑水肿的最初表现形式和移植的肝脏尸检显示酶的水平以及分子学分析,最终对患者诊断为继发于晚发型鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏症(OTCD)的急性高氨血症性脑病。OTCD 是一种 X 连锁显性遗传性疾病,是尿素循环通路中最常见的遗传异常性疾病,发病率大约为 1/14000。已发现有超过 240 种鸟氨酸转氨甲酰酶基因相关的突变。

晚发型的 OTCD 通常见于鸟氨酸转氨甲酰酶杂合子基因突变的女性携带者中,通常导致较轻症状。鸟氨酸转氨甲酰酶基因突变后导致鸟氨酸转氨甲酰酶缺乏,导致尿素循环中的前体物质蓄积,即血氨和谷氨酸水平升高。

晚发型患者具有一系列表现,包括行为异常,蛋白质不耐受,学习障碍,周期性呕吐,卒中样症状和高血氨昏迷。 这些患者的智商分数通常位于平均水平,并可能表现出与白质功能障碍相关的非语言学习方面的障碍。 这些患者的高血氨危象往往是由环境应激所引发的,由于急性高血氨的临床表现不具特异性,急诊室和重症监护病房的诊断会被延误。

由于 OTCD 导致的急性高血氨性脑病患者的 MRI 表现为可预测性的皮层损伤,且特异性累及扣带回和岛叶,可类似于急性梗死的表现。本例患者 MRI 的表现形式与其他文献中报道的患者特征一致。MRI 表现包括弥散受限和 T2 信号延长。枕叶不受累及也是典型的特征之一。选择性累及某些特定脑区表明这些脑区对于急性血氨和脑内谷氨酸水平升高更敏感。

对于本例患者这种年轻的急性脑病样表现的患者的鉴别诊断是十分广泛的,需要考虑的疾病包括缺血缺氧性损伤、脑膜炎或脑炎、中毒性脑病、快速进展性痴呆、继发于癫痫持续状态的兴奋性毒性损伤,如迟发性线粒体细胞病(Leigh 综合征)等。

有助于辅助 OTCD 诊断的实验室检查结果包括:血氨和血谷氨酸水平升高,血浆瓜氨酸水平降低,尿酸排泄量增加。但不幸的是,本例患者在入院时没有进行这些非常规性的化验检查。另外,肝脏活检以及鸟氨酸转氨甲酰酶基因的 DNA 分析也可有助于疾病的确诊。该病的治疗包括通过血液透析、限制饮食中蛋白质含量来减少血氨水平,以及给予苯乙酸钠和苯甲酸钠治疗。

总之,MRI 像出现的双侧扣带回和岛叶皮层损伤,特别是弥散受限和 T2 信号延长等,应特别关注是否存在急性高血氨性脑病的可能。希望通过对本例患者的临床表现和影像学特征的回顾和讨论来提高对急性高血氨脑病的认识。

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编辑: 陈珂楠

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