接诊时看到一张「大白肺」，您会如何诊断呢？
图 1：点击阅读原文，可验证真相！
临床上，类似这样的肺弥漫性病变胸片很是棘手。因为它往往与急重、复杂联系在一起，也可能会涉及三种截然不同的治疗方案：穿刺抽液、支气管镜、抗菌治疗。
这一期来扒一扒胸片里「容易误判」的疾病。
基础先行，一图读懂正常胸片
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图 2：正常胸片注解
墙头草「纵隔」，了解一下
这里沿用老一辈放射人的描述词汇（占位、负占位效应），便于记忆。
占位效应：平片上患侧肺野组织将居中的气管、纵隔推向健侧。它不仅侵占了原有的肺组织，还「怂恿」气管纵隔一起「欺负」健侧肺组织。
负占位效应：上述文字反向理解——患侧由于太「软弱」，不仅被健侧肺组织「欺负」，还死拽着气管纵隔「求安慰」。
冰冻纵隔：单侧肺野内同时出现负占位-占位效应，导致气管纵隔还在原地「伫立」没有移位。
这 3 种单侧「白肺」，分别与什么疾病有关？
占位效应：胸腔积液、巨大包裹性积液、肿瘤、大量恶性间皮瘤（少见）、单侧肺水肿（少见）、创伤性膈疝（少见）等。值得一提的是气胸也是表现为占位效应，不过它一点也不白。
负占位效应：肺不张、结核损毁肺、肺叶切除术、先天性肺发育不全等。
肺实变：社区获得性肺炎、肺挫伤、弥漫性肺泡出血（单侧少见，但可完全不对称）。
冰冻纵隔：提示阻塞性肺不张+渗出性胸水，往往提示中央型肺癌。
典型案例，大「片」解说
1. 占位效应 & 胸腔积液
以大量胸腔积液为例，它是如何「抢占」空间的。
图 3：胸腔积液；A（气管、纵隔健测位移）；B（肋间隙增宽）；C（压缩肺组织残气）
液体填充胸膜腔会使单侧胸部几乎不透明，这里即使是少量的胸腔积液也会引起它和膈肌的密度对比，继而产生「轮廓征」。当然我们这里谈白肺是一眼望去一片白，看哪里呢？看纵隔。
纵隔带着它这个「铁杆」兄弟——气管一起跑到对侧肺野去了，那说明患侧胸腔占位效应明显，大量的实性密度填充进胸腔，比如：癌性胸水、结核胸水、血胸等。有时候我们还往往看得到患侧肋间隙的明显增宽，这代表着胸腔内正有「占位效应」枕戈待旦。
2. 负占位效应 & 全肺不张
以全肺不张来谈一谈，它是如何「求安慰」的?
阻塞性肺不张，即使肺体积各种缩小，脏胸膜和壁胸膜几乎从不分开，这是构成「负占位效应」的生理基础。
图 4：肺不张（气管、纵隔患侧位移）
图 4 中的右图是是同一个患者的 CT，非常直观吧。受累肺组织萎陷，因为它「求安慰」的个性，肺内空间缩小，而墙头草纵隔就带着气管一同跑到患侧肺野去了。
可这为何看不到膈肌和患侧心缘了呢？还是因为「轮廓征」，记住密度对比哟。如果我们看到一个病程较久的患者，那么其患侧肋间隙会明显减小，甚至胸廓塌陷，而健侧的代偿性气肿也往往能帮我们揭开诊断的面纱。
3. 冰冻纵隔 & 结核胸水
临床上恶性疾病出现冰冻纵隔较多，如结核胸水。
本例患者因胸腔积液入院，平片表现为占位效应的胸腔积液在完善 CT 时恰好遇到了支气管内膜结核产生的阻塞性肺不张，完美的让纵隔待在它自己原本的位置了。
图 5：结核胸水（冰冻纵隔）
还有一例「有趣」的双侧胸水：为何胸水量差距这么大还是没有纵隔移位呢？
注：同样欢迎点击阅读原文，查看答案～
看到这里是不是对「白肺」有了一些认识了呢？下面我们来谈一谈不一样的「占位」：气胸。
不一样的「占位」：气胸
之前提过了，气胸也是可以造成「占位效应」的疾病。
气胸是指气体进入胸膜腔，胸膜腔内压力增高，高过了肺泡内压力，从而压迫肺组织。又因壁胸膜附着于胸内壁上，脏胸膜随着推移逐渐被挤向压力较小的一侧。
1. 辨识气胸 6 项注意
辨识胸膜线：脏胸膜因两侧气体存在（密度对比）而显影，平片表现为白色细线；
压缩肺组织的边缘；
胸膜线是有弧度的：无论肺组织如何受压，它还是倾向于保持原有肺组织形态的，即弧线形，多数与胸壁平行；
气胸是可以并发纵隔气肿与皮下气肿的，严重的气胸可致纵隔摆动而危及生命；
易误认为气胸的疾病或结构：肩胛骨内侧缘、皮肤褶皱、肺栓塞、肺大疱等；
永远要找到气胸侧的肺门结构。
图 6：气胸读片药点
诊断气胸，按照我个人的读片步骤：患者信息＞肺透过度＞气管纵隔＞心脏大血管＞肺野＞横隔＞肋骨。读片步骤参考如下：
在肺透过度发现带状的「无肺纹理区」，这时需要确定一下到底是不是存在肺纹理，以此鉴别肺栓塞；
找寻胸膜线，以此鉴别肺大疱（可有凸面指向肺门）、干扰影（褶皱及肩胛骨可延伸至肺野外，弧度也经常用到）；
看一看是否合并积液与气肿。
顺带提一句，为什么一定要找肺门呢？请看下图。
这是典型的主支气管断裂产生的「肺脏坠落征」，在诊断气胸的同时一定要提防哟。
参考文献：
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