超详细胸片教学 不信你还学不会!

2018-07-14 10:16 来源:丁香园 作者:无忌一指灵素
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接诊时看到一张「大白肺」,您会如何诊断呢?

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图 1:点击阅读原文,可验证真相!

临床上,类似这样的肺弥漫性病变胸片很是棘手。因为它往往与急重、复杂联系在一起,也可能会涉及三种截然不同的治疗方案:穿刺抽液、支气管镜、抗菌治疗。

这一期来扒一扒胸片里「容易误判」的疾病。

基础先行,一图读懂正常胸片

感谢丁香园站友 @多喝热水2333 分享注解图片:

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图 2:正常胸片注解

墙头草「纵隔」,了解一下

这里沿用老一辈放射人的描述词汇(占位、负占位效应),便于记忆。

  • 占位效应:平片上患侧肺野组织将居中的气管、纵隔推向健侧。它不仅侵占了原有的肺组织,还「怂恿」气管纵隔一起「欺负」健侧肺组织。

  • 负占位效应:上述文字反向理解——患侧由于太「软弱」,不仅被健侧肺组织「欺负」,还死拽着气管纵隔「求安慰」。

  • 冰冻纵隔:单侧肺野内同时出现负占位-占位效应,导致气管纵隔还在原地「伫立」没有移位。

这 3 种单侧「白肺」,分别与什么疾病有关?

  • 占位效应:胸腔积液、巨大包裹性积液、肿瘤、大量恶性间皮瘤(少见)、单侧肺水肿(少见)、创伤性膈疝(少见)等。值得一提的是气胸也是表现为占位效应,不过它一点也不白。

  • 负占位效应:肺不张、结核损毁肺、肺叶切除术、先天性肺发育不全等。

  • 肺实变:社区获得性肺炎、肺挫伤、弥漫性肺泡出血(单侧少见,但可完全不对称)。

  • 冰冻纵隔:提示阻塞性肺不张+渗出性胸水,往往提示中央型肺癌。

典型案例,大「片」解说

1. 占位效应 & 胸腔积液

以大量胸腔积液为例,它是如何「抢占」空间的。

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图 3:胸腔积液;A(气管、纵隔健测位移);B(肋间隙增宽);C(压缩肺组织残气)

液体填充胸膜腔会使单侧胸部几乎不透明,这里即使是少量的胸腔积液也会引起它和膈肌的密度对比,继而产生「轮廓征」。当然我们这里谈白肺是一眼望去一片白,看哪里呢?看纵隔。

纵隔带着它这个「铁杆」兄弟——气管一起跑到对侧肺野去了,那说明患侧胸腔占位效应明显,大量的实性密度填充进胸腔,比如:癌性胸水、结核胸水、血胸等。有时候我们还往往看得到患侧肋间隙的明显增宽,这代表着胸腔内正有「占位效应」枕戈待旦。

2. 负占位效应 & 全肺不张

以全肺不张来谈一谈,它是如何「求安慰」的?

阻塞性肺不张,即使肺体积各种缩小,脏胸膜和壁胸膜几乎从不分开,这是构成「负占位效应」的生理基础。

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图 4:肺不张(气管、纵隔患侧位移)

图 4 中的右图是是同一个患者的 CT,非常直观吧。受累肺组织萎陷,因为它「求安慰」的个性,肺内空间缩小,而墙头草纵隔就带着气管一同跑到患侧肺野去了。

可这为何看不到膈肌和患侧心缘了呢?还是因为「轮廓征」,记住密度对比哟。如果我们看到一个病程较久的患者,那么其患侧肋间隙会明显减小,甚至胸廓塌陷,而健侧的代偿性气肿也往往能帮我们揭开诊断的面纱。

3. 冰冻纵隔 & 结核胸水

临床上恶性疾病出现冰冻纵隔较多,如结核胸水。

本例患者因胸腔积液入院,平片表现为占位效应的胸腔积液在完善 CT 时恰好遇到了支气管内膜结核产生的阻塞性肺不张,完美的让纵隔待在它自己原本的位置了。

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图 5:结核胸水(冰冻纵隔)

还有一例「有趣」的双侧胸水:为何胸水量差距这么大还是没有纵隔移位呢?

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注:同样欢迎点击阅读原文,查看答案~

看到这里是不是对「白肺」有了一些认识了呢?下面我们来谈一谈不一样的「占位」:气胸。

不一样的「占位」:气胸

之前提过了,气胸也是可以造成「占位效应」的疾病。

气胸是指气体进入胸膜腔,胸膜腔内压力增高,高过了肺泡内压力,从而压迫肺组织。又因壁胸膜附着于胸内壁上,脏胸膜随着推移逐渐被挤向压力较小的一侧。

1. 辨识气胸 6 项注意

  • 辨识胸膜线:脏胸膜因两侧气体存在(密度对比)而显影,平片表现为白色细线;

  • 压缩肺组织的边缘;

  •  胸膜线是有弧度的:无论肺组织如何受压,它还是倾向于保持原有肺组织形态的,即弧线形,多数与胸壁平行;

  • 气胸是可以并发纵隔气肿与皮下气肿的,严重的气胸可致纵隔摆动而危及生命;

  • 易误认为气胸的疾病或结构:肩胛骨内侧缘、皮肤褶皱、肺栓塞、肺大疱等;

  • 永远要找到气胸侧的肺门结构。

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图 6:气胸读片药点

诊断气胸,按照我个人的读片步骤:患者信息>肺透过度>气管纵隔>心脏大血管>肺野>横隔>肋骨。读片步骤参考如下:

  • 在肺透过度发现带状的「无肺纹理区」,这时需要确定一下到底是不是存在肺纹理,以此鉴别肺栓塞;

  • 找寻胸膜线,以此鉴别肺大疱(可有凸面指向肺门)、干扰影(褶皱及肩胛骨可延伸至肺野外,弧度也经常用到);

  • 看一看是否合并积液与气肿。

顺带提一句,为什么一定要找肺门呢?请看下图。

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这是典型的主支气管断裂产生的「肺脏坠落征」,在诊断气胸的同时一定要提防哟。

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参考文献:

1. 急诊影像诊断学精粹/(美)耿(Gunn,M.L.)原著;宋彬,胡娜译.——北京:人民军医出版社,2015

2. 胸部影像学:第 2 版/(美)韦伯(Webb,W.R.)主编;郭佑民,郭顺林主译.——北京:科学出版社,2014

3. 胸部影像学/(加)穆勒(Müller,N.L.),(加)席尔瓦(Silva,C.I.S.)主编;史景云,费苛,孙鹏飞译.——上海:上海科学出版社,2015

4. 美国经典影像教程(第 2 版)/(美)威廉·赫林(William Herring)著;冯逢主译.——北京;北京科学技术出版社,2018.1

5. 影像专家鉴别诊断. 胸部分册/(美)格内(Gurney,S.)主编;刘士远,董伟华主译.——北京:人民军医出版社,2012

6. Jasmine。How to identify and differentiate lung diseases from chest x-ray.pinterest.2016

7. 1009 -4237( 2015) 01 -0092 -01 挤压伤致气管撕裂及右主支气管断裂 1 例报告, 杨裕志,王伦保

8. 2095-5227(2017)01-0030-04 数字 X 线胸片对肺癌检查的漏诊分析, 杨越清, 金梅, 罗春材, 吴重重,赵绍宏

编辑: 干舒蕾

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