会诊来了:如何找出多年低钾「真凶」?

2018-07-18 10:34 来源:微信公众号 - dxy_endo_today 作者:张前进
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一个普通的会诊

前段时间呼吸内科请会诊,是一位 77 岁的老年女性,因「咳痰喘 10 天余」入院,诊断「急性支气管炎」,既往有「高血压、脑梗死」史多年,平素血压控制可,生化示血钾 2.92 mmol/L,低钾症状不明显,入院后予反复补钾,血钾虽有提升但仍未正常,追问病史已有不明原因低钾史多年,遂请内分泌会诊。

本人应邀会诊,综合上述会诊单信息,来到呼吸科的第一件事不是想着去床边看患者,而是心怀噗通噗通小激动的打开 PACS 看看患者的胸部 CT,呼吸科嘛,想着总免不了胸部 CT 喽,打开一看果然查了,嘿嘿,第一步 get~

胸部 CT 平扫

然而,抱歉,上面这些影像学改变可不是我关心的,急迫的寻找那个属于我的角落……果~然~有惊喜!——虽然整个胸部 CT 只带到了一个层面(好险),不过这已经足够!

胸部 CT 的最后一图

幸运的在胸部 CT 最后也是唯一的一张图片中看到了想要的——右侧肾上腺内侧支的小结节影!而其他大部分医生不会去关注这个角落,甚至影像科医生也会忽略这个小细节……

然而在还没有仔细翻阅病例资料和面诊患者的情况下,凭借「高血压、反复低血钾、肾上腺结节」这三点,已经基本锁定了「原发性醛固酮增多症:右侧肾上腺醛固酮腺瘤」这个诊断,第二步 get~

剩下 get 第三步就显得顺理成章了,序贯完善 24 h 尿钾、动脉血气、立位肾素醛固酮、卡托普利抑制试验、ACTH 及 F 节律和 24 hUFC、24 h 尿儿茶酚胺、肾上腺 CT 平扫和增强,一切就像德芙般丝滑,直至最后正中靶心,Bingo!

肾上腺 CT

这才是真正完美的样子~

内分泌科医生的「怪癖」

1. 胸部 CT 上的肾上腺和甲状腺

除了内分泌科医生很少有人去关注胸部 CT 上的肾上腺,虽然只可能有一或两个层面,但多瞅一眼说不定有惊喜,可能提示肾上腺性高血压,如原发性醛固酮增多症、库欣综合征。

也很少人去关注胸部 CT 上的甲状腺,它可能是甲状腺结节、腺瘤或甲状腺癌的线索,提示需要进一步诊疗以确诊或排除。

2. 头颅 MR 平扫的垂体

神经内科门诊及病房大量的头颅 MR 平扫上的垂体也一样没人关注,虽然涉及垂体的只有有限的几个层面,但是对那些高血压致梗塞或出血的患者,本身继发性高血压的几率就远大于其他人群,增大的垂体可能提示 ACTH 腺瘤,也可能提示 GH 瘤,尤其伴头痛、特殊面容的患者。

笔者已经碰到不少最后确诊为功能性垂体瘤的患者——常见库欣病和肢端肥大症,在回顾性查看几年前的头颅 MR 的时候可见明显增大的垂体,可惜当时被漏掉而没有及时追踪,延误了早期诊疗,而导致目前比较明显的靶器官损害,令人扼腕唏嘘……

3. 其他

诸如此类的小经验还有很多。

对于长期乏力的患者,血常规中嗜酸性粒细胞增高可能提示肾上腺皮质功能不全;

对于反复低钾的患者,血生化中二氧化碳结合力降低(提示代谢性酸中毒)合并尿常规 PH>6.0(提示反常性碱性尿)提示远端肾小管酸中毒;

对于消瘦伴心悸的患者,血脂偏低更将方向指向甲亢……

每每我们门诊时快速结合病史、体征和那些容易忽视的小细节,坚定的告诉患者:你的垂体很可能有个小腺瘤(肢大体征等),你的肾上腺很可能有问题,你的肾小管可能有问题,你的甲状腺可能有问题,需要进一步检查一下……

患者从最初的怀疑到最终确诊疾病后的信服和感激,这给很多时候略显无趣的行医之路上增添了欢愉。

临床总结

医生在临床诊疗中要关注辅助检查「附赠」的蛛丝马迹,一旦抓住,说不定就是另外疾病诊断的重要方向标,而这些都是原本看起来很常规的检查,不论你关注或不关注,它就在那儿,等待着有经验的「猎手」……

那些看似虚无缥缈的「蛛丝马迹」一旦到了猎手的手中,便成了结实的绳索,而来自不同方向却指向同一个猎物的的绳索会汇聚成坚实的网,最终将猎物牢牢的锁住。

然而,蛛丝马迹的寻找绝非靠运气,对猎手来说是长期理论和野外狩猎经验的积累,对医生亦然,如果没有对某个疾病从基础到临床透彻的理解和实践,即使万千线索放在手中亦如若有若无的蛛丝般感觉不到,更不要谈将各种看似单一的线索结成坚实的抓住疾病的大网……

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首发 | 内分泌调控者,丁香园转载已获得授权

编辑 | 玥廷

投稿 | dongyt@dxy.cn 

题图 | shutterstock.com

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编辑: 董玥廷

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