一个普通的会诊
前段时间呼吸内科请会诊，是一位 77 岁的老年女性，因「咳痰喘 10 天余」入院，诊断「急性支气管炎」，既往有「高血压、脑梗死」史多年，平素血压控制可，生化示血钾 2.92 mmol/L，低钾症状不明显，入院后予反复补钾，血钾虽有提升但仍未正常，追问病史已有不明原因低钾史多年，遂请内分泌会诊。
本人应邀会诊，综合上述会诊单信息，来到呼吸科的第一件事不是想着去床边看患者，而是心怀噗通噗通小激动的打开 PACS 看看患者的胸部 CT，呼吸科嘛，想着总免不了胸部 CT 喽，打开一看果然查了，嘿嘿，第一步 get～
胸部 CT 平扫
然而，抱歉，上面这些影像学改变可不是我关心的，急迫的寻找那个属于我的角落……果～然～有惊喜！——虽然整个胸部 CT 只带到了一个层面（好险），不过这已经足够！
胸部 CT 的最后一图
幸运的在胸部 CT 最后也是唯一的一张图片中看到了想要的——右侧肾上腺内侧支的小结节影！而其他大部分医生不会去关注这个角落，甚至影像科医生也会忽略这个小细节……
然而在还没有仔细翻阅病例资料和面诊患者的情况下，凭借「高血压、反复低血钾、肾上腺结节」这三点，已经基本锁定了「原发性醛固酮增多症：右侧肾上腺醛固酮腺瘤」这个诊断，第二步 get～
剩下 get 第三步就显得顺理成章了，序贯完善 24 h 尿钾、动脉血气、立位肾素醛固酮、卡托普利抑制试验、ACTH 及 F 节律和 24 hUFC、24 h 尿儿茶酚胺、肾上腺 CT 平扫和增强，一切就像德芙般丝滑，直至最后正中靶心，Bingo！
肾上腺 CT
这才是真正完美的样子~
内分泌科医生的「怪癖」
1. 胸部 CT 上的肾上腺和甲状腺
除了内分泌科医生很少有人去关注胸部 CT 上的肾上腺，虽然只可能有一或两个层面，但多瞅一眼说不定有惊喜，可能提示肾上腺性高血压，如原发性醛固酮增多症、库欣综合征。
也很少人去关注胸部 CT 上的甲状腺，它可能是甲状腺结节、腺瘤或甲状腺癌的线索，提示需要进一步诊疗以确诊或排除。
2. 头颅 MR 平扫的垂体
神经内科门诊及病房大量的头颅 MR 平扫上的垂体也一样没人关注，虽然涉及垂体的只有有限的几个层面，但是对那些高血压致梗塞或出血的患者，本身继发性高血压的几率就远大于其他人群，增大的垂体可能提示 ACTH 腺瘤，也可能提示 GH 瘤，尤其伴头痛、特殊面容的患者。
笔者已经碰到不少最后确诊为功能性垂体瘤的患者——常见库欣病和肢端肥大症，在回顾性查看几年前的头颅 MR 的时候可见明显增大的垂体，可惜当时被漏掉而没有及时追踪，延误了早期诊疗，而导致目前比较明显的靶器官损害，令人扼腕唏嘘……
3. 其他
诸如此类的小经验还有很多。
对于长期乏力的患者，血常规中嗜酸性粒细胞增高可能提示肾上腺皮质功能不全；
对于反复低钾的患者，血生化中二氧化碳结合力降低（提示代谢性酸中毒）合并尿常规 PH＞6.0（提示反常性碱性尿）提示远端肾小管酸中毒；
对于消瘦伴心悸的患者，血脂偏低更将方向指向甲亢……
每每我们门诊时快速结合病史、体征和那些容易忽视的小细节，坚定的告诉患者：你的垂体很可能有个小腺瘤（肢大体征等），你的肾上腺很可能有问题，你的肾小管可能有问题，你的甲状腺可能有问题，需要进一步检查一下……
患者从最初的怀疑到最终确诊疾病后的信服和感激，这给很多时候略显无趣的行医之路上增添了欢愉。
临床总结
医生在临床诊疗中要关注辅助检查「附赠」的蛛丝马迹，一旦抓住，说不定就是另外疾病诊断的重要方向标，而这些都是原本看起来很常规的检查，不论你关注或不关注，它就在那儿，等待着有经验的「猎手」……
那些看似虚无缥缈的「蛛丝马迹」一旦到了猎手的手中，便成了结实的绳索，而来自不同方向却指向同一个猎物的的绳索会汇聚成坚实的网，最终将猎物牢牢的锁住。
然而，蛛丝马迹的寻找绝非靠运气，对猎手来说是长期理论和野外狩猎经验的积累，对医生亦然，如果没有对某个疾病从基础到临床透彻的理解和实践，即使万千线索放在手中亦如若有若无的蛛丝般感觉不到，更不要谈将各种看似单一的线索结成坚实的抓住疾病的大网……
文末提醒
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首发 | 内分泌调控者，丁香园转载已获得授权
编辑 | 玥廷
投稿 | dongyt@dxy.cn
题图 | shutterstock.com
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