数字化动态 DR 在心脏和大血管疾病诊断中的临床应用

2018-07-24 09:09 来源:丁香园 作者:尤新生
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评价一项技术的理念在于,「一种新技术的发展,其价值应体现在临床应用的提高上」。为临床的扩展提供一个重要的平台。

动态 DR 数字图像质量与所含的影像信息量显著高于普通 X 线成像和影像增强器成像,图像处理系统可调节对比,故能得到最佳的视觉效果,图像后处理功能强大,并可进行透视视频保存、回放,可以根据患者的具体情况提取丰富可靠的诊断信息。特别是在观察心脏、大血管的搏动,了解心、血管功能,以及深呼吸状态下心脏和大血管的变化方面是常规静态 DR 所不能及的,同时也为临床提供了良好的诊断依据,在临床上应用价值已广为肯定。

在医学科学技术不断进步和日益发达的今天,心脏、大血管疾病的检查方法虽有心电图、平板实验、 冠脉造影、心脏彩超、动态心电图、超声心动图检查、CT、磁共振成像、放射性核素心脏显像等技术的应用,但透视和摄片仍是常规的,方便易行的,最基本的检查方法之一。心脏和大血管疾病的 X 线检查中,透视占有非常重要的地位。它的最大优点是可以在动态 DR 大幅面(17×17 英寸)方形成像下作动态的观察,并实施透视视频保存和回放,包括心脏、大血管的搏动情况,呼吸运动、体位对其形态的影响等, 其获取的信息量远大于影像增强器。动态 DR 成像视野大,而非 9/12 英寸圆形 ,图像清晰,分辨率高,可随意转动病人,可从各个不同体位观察心脏和大血管的位置、形态、大小、轮廓和搏动等情况。

动态 DR 高清透视和摄影相结合,可清晰的观察心脏和大血管的位置,整个形态、大小,以及各个部份的轮廓、大小,肺门及肺野血管的粗细和主动脉弓的高度、宽度、弯曲度等,尤其重要的是可以观察它们的搏动情况,即搏动的方式、幅度、快慢和节律等。根据搏动,寻找出某些判断房室大小的辅助标志,如左心缘代表心室和大血管交界的相反搏动点;心尖部左、右心室之间的室间沟等。从而较全面地了解它们的各种改变,特别在判断个别房室的大小方面帮助更大。

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检查时可以请患者吞服少量较稠的钡剂,从正位根据食管上主动脉弓压迹的宽度和深度可判断主动脉弓的管径有无增宽,在不同位置上观察主动脉和食管的相对关系以确定主动脉有无病变。在右前斜位或側位上观察食管左心房压迹,对确定左心房的大小有重要意义。心脏和大血管的钙化(如瓣膜、心包、冠状动脉、心壁等处的钙化),在透视下常能清楚地显示,但要仔细寻找,否则容易遗漏。根据透视所得的资料可以对心脏包括各个房室、主动脉和肺动脉等的情况得出全面的印象,并可观察胸部有无其他异常改变,从而作出初步诊断。

透视时采取的体位通常有站立后前位、左前斜位、右前斜位和侧位等。只有利用多种体位检查,才能把心脏大血管各个方面的轮廓和搏动都观察到,有时还须要在转动病人时作连续观察。作立、卧位透视比较心脏形态的改变,常有助于心包积液的诊断。动态 DR 视频保存功能,可保存不同体位透视采集的动态视频图像,根据胸部透视所见,多数情况下能初步判定心脏和大血管有无病变,以及病变的性质和程度。动态 DR 视频回放功能便于反复观察、综合分析和思考,以及临床会诊、教学。

应用动态 DR 进行心脏、大血管疾病的诊断时,首先应熟悉心脏、大血管的影像学解剖、大(体循环)小(肺循环)循环、血液动力学、心脏及大血管疾病的基本病理改变等,并对检查所获取的动态视频图像及摄片图像信息加以「去粗取精,去伪存真,由此及彼,由表及里」的综合分析,从而得出可靠的结论。

心脏及大血管在各个位置上的 X 线投影(见线图

心脏及大血管疾病的基本影像学表现

在心脏及大血管疾病的 X 线检查中,透视和摄片仅显示心脏各房、室及大血管阴影的位置和边缘,根据其位置和边缘的变化分辨出心脏房、室及大血管大小变化。在诊断中不可盲目、主观和片面的分析,在客观分析 X 线征象的基础上,结合临床症状、体征以及其它检查,综合分析判断,得出可靠的结论。

心室的增大分为流出道增大和流入道增大,流入道是指房室瓣到心室尖的部分,主要功能为承受从心房来的血液。流出道是指从心室尖到半月瓣的部分,主要的功能是将血液排入大动脉。但事实上,心室作为一个整体,无论是流入道或流出道都参与承受和排出血液的工作,由于在 X 线诊断和其他临床实践中有一定意义,故而常被应用。左心室流入道是由二尖瓣孔开始到心尖部,流出道则是从心尖部到主动脉孔。右心室流入道起于三尖瓣孔,止于心尖,流出道是从心尖部到肺动脉瓣口。(见线图 1、2)多数情况下,心室增大大都从流出道开始,而后影响到流入道。

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线图1 和线图2

1. 左心室增大的 X 线表现:流出道增大时,从心尖到主动脉瓣间的心室壁距离延长,表现为左心缘下部圆隆,并向左扩展;心尖向左下方移位;相反搏动点上移。流入道增大时,从二尖瓣孔到心尖部的距离延长,心脏前后径加大,可在左前斜和侧位中看到改变,主要为左心室段向后、向下凸隆和扩展,左前斜位 60°时心后缘仍和脊柱相重;房室切迹向上移位;心室间沟向前下方移位;左侧位上心后间隙狭小以至消失,心后下绿的食管前间隙消失。在左心室增大显著时,推压左心房造成食管压迹,并有心脏右旋。(线图 3)

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线图 3

2. 右心室增大的 X 线表现:流出道增大时,主要表现为肺动脉段和漏斗部凸起以及心前缘膨隆,正位观察可见心腰部变平或凸隆,肺动脉段延长,相反搏动点下移。右前斜位时,肺动脉段和漏斗部显著凸起;心前缘呈弧形隆起向前扩展,胸骨后间隙狭小;侧位观察心前缘和胸前壁接触范围增大。流入道增大时,心室膈面段延长,心影横径增大心尖园钝、上翘,左前斜位可见心室间沟切迹向后上方移位,心后缘后突,且最突点位置较高。右心室增大时,常有肺动脉扩张和搏动增强(肺动脉狭窄者可无此现象)。动态 DR 透视下可清晰显示肺动脉搏动情况。(线图 4)

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线图 4

3. 左心房增大的 X 线表现:左心房增大的主要 X 线征象之一是临近食管受压、移位。此征象在右前斜位或左侧位显示较为明显。心底部双心房阴影和右心缘双重边缘。左支气管受压太高致使气管分叉展开。心后上缘局部凸隆。后前位观察,左心缘出现左心耳的弧状突起,呈现「四弧征」。(线图 5)

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线图 5

4. 右心房增大的 X 线表现:后前位上右心缘向右扩展,圆隆,最突点位置较高,右上纵隔的上腔静脉阴影增宽。左前斜位上右心房段延长,凸隆并与心室段成角,右心房段超过整个右心缘长度的一半以上。右前斜位上,心后下缘向后方突出,并超过食管。横膈上方的心后间隙变窄或闭塞。(线图 6)

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线图 6

数字化动态 DR 在心脏和大血管疾病检查中的应用

在心血管疾病检查时,应用动态 DR 高清透视功能,同时选择视频保存功能采集心脏和大血管不同体位的动态视频图像,站立位时进行前后位、后前位透视观察的同时,嘱患者缓慢转动身体至右前斜位 450、左前斜位 600~700 和左侧位分别观察,并进行各个标准位摄片,必要时可吞服钡剂。根据不同体位获取的心、血管图像信息,仔细观察心脏和大血管位置、形态、大小的变化及心脏、大血管搏动幅度、快慢、强度和节律,以及相反搏动点、房室切迹、室间沟有无上下、前后移位,是否有食管压迹加深和移位,从而确定是那个房、室增大,以及增大的程度,两侧肺血流有无减少、增多或肺静脉郁血。
肺血流减少,主要见于三尖瓣狭窄、闭塞以及肺动脉狭窄类的先天性心脏病,表现为肺门血管阴影及肺内纹理细小,肺野异常清晰;肺血流增多,又称为肺充血,多见于左向右分流的心脏病,如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)和动脉导管未闭(PDA)、房室间隔缺损(心内膜垫缺损)、部分型肺静脉畸形引流等。表现为肺动脉及其分支的扩张增粗,两侧肺门阴影增大,肺动脉右下叶主干管径大于正常值,动态 DR 高清透视可见肺动脉段搏动增强,两侧肺门血管常有明显搏动,称为肺门舞蹈;肺郁血,是由于肺静脉血液回流受阻引起,常见于肺静脉回流通道狭窄或阻塞、二尖瓣狭窄、左心房粘液瘤、左心室衰竭、缩窄性心包炎影响左心时。表现为肺门阴影增大,结构模糊,两肺纹理增多、增粗、模糊及肺间质水肿改变。根据动态 DR 高清透视和摄片所获取的相关信息,如心脏形态、大小及房、室增大,心脏搏动,主动脉位置、形态、搏动以及肺血管、肺血流量改变,呼吸运动对心血管的影响等信息综合分析判断,在诊断中要密切结合患者症状、体征、查体和临床资料仔细观察,综合分析,准确判断,为临床诊断提供可靠的诊断依据。

动态 DR 成像视野大,获取病点信息量多,图像清晰,分辨率高。而非影像增强机的 9/12 英寸圆形图像 ,易造成病点信息遗漏。

病案 

案例一:女性  52 岁,患风湿病多年,四肢关节疼痛,呈游走性。以活动后呼吸困难、胸闷、气短、心慌、头晕数日就诊。临床查体及心电图检查,考虑风湿性心脏病(二尖瓣双损),申请胸部透视及胸部拍片。X 线表现:两肺纹理增多、增粗,两肺下野纹理模糊,肺门阴影增浓,右下肺动脉增粗,直径>15 mm,心影呈二尖瓣型向两侧增大,肺动脉段突出,左心缘向左扩展,心尖向左下方移位,透视动态视频图像左心缘相反搏动点上移,心影内似见双心房阴影,左前斜位左支气管轻度抬高;右前斜位:右心室漏斗部明显凸隆,心前下缘前前突,心前间隙缩小。左前斜位及左侧位; 心后缘与脊柱重叠。透视观察心缘搏动快,搏动幅度弱,深呼吸观察,心后缘与脊柱仍重叠,且心后缘脊柱前透亮三角消失。影像诊断提示左心房、左心室、右心室增大。符合临床风湿性心脏病(二尖瓣双损)伴心衰诊断,伴肺郁血,肺动脉高压。后经外院心脏彩超诊断,二尖瓣狭窄伴关闭不全。


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案例二:男性  61 岁。患者慢性咳嗽咳痰,胸闷、气短多年。近日因不慎受凉感冒,上述症状加重,咳嗽咳痰不止,伴呼吸困难,不能平卧,眼睑及双下肢浮肿收住我院。胸透及拍片表现:胸廓对称饱满,肋间隙增宽,双侧肺野透光度增强,两肺纹理增粗增多、紊乱、扭曲、模糊,肺门阴影增大增浓,结构不清,右下肺动脉增粗,直径>15 mm,双侧膈肌呼吸动度减弱。心影呈梨型增大,肺动脉段突出,其高度>3 mm,透视下观察,心脏搏动增强,左心缘相反搏动点下移。右前斜位,肺动脉段凸隆,心前间隙缩小。食管吞钡,未见左心房压迹加深和食管压迫性移位。影像诊断:1、慢性支气管炎,肺气肿。2、肺源性心脏病,伴肺动脉高压。

讨论

以上两个案例,心影增大的形态大致相同,但重要的鉴别点在于,案例一有左心房的增大,而案例二而则无,这也是风湿性心脏病(二尖瓣病变)和肺源性心脏病最主要的鉴别之处。其次,在心脏和大血管疾病的影像学诊断上需要透视和摄片相结合,透视时重点观察心脏、大血管及肺门大血管的搏动情况,如搏动的方式、幅度、快慢和节律等,有无肺门舞蹈,这些在判断心脏和大血管疾病的性质上有一定的帮助。胸部立、卧位透视,心影形态、大小和上纵膈宽度的改变有助于心包积液的诊断。

普通 X 线成像图像对比度、清晰度、分辨率都较数字化 DR 低,漏诊误诊率高,且不能保存和记录透视动态视频图像;数字胃肠机,由于图像信息为 9/12 英寸圆形图像 ,易造成病点信息遗漏;而常规静态 DR 则只能用于摄片,不具备高清透视和可视化造影等功能,临床应用范围有一定局限,加上设备有高中低端,购买价格不同,探测器质量良莠不齐,获取的图像质量也有所不同。设备的多功能组合和高质量的图像可大大提高疾病诊断的精准性,且临床应用范围广泛,有效降低了漏诊和误诊率。

作者为张掖生殖医学专科医院  尤新生

编辑: 周昊

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