来源 | 甲状腺书院（ID：Jiazhuangxian_M）
引言
中华医学会第十七次全国内分泌学学术会议（CSE）暨第十届华夏内分泌大会于 2018 年 8 月 22～25 日在杭州召开。这是本年度中华医学会内分泌学分会唯一的一次全国性综合性学术活动，学会主委、解放军总医院母义明教授任大会主席，内分泌领域和放射科、外科、心内科、肾内科等相关学科的多位国内外知名专家应邀到会，冠名讲座、专题报告和讨论、病例讨论、专家见面会、论文交流、英文演讲比赛等形式溢彩纷呈。甲状腺一如既往受到了高度关注，在第一天的主会场报告环节，中国医科大学滕卫平教授高屋建瓴地为参会者展示了我国 20 年食盐加碘（USI）政策实施的成果。
我国国民碘营养的沿革
我国过去是一个碘缺乏大国。1979 年我国开始选择缺碘地区补碘，1996 年我国开始实施食盐加碘（USI）政策，期间经历了两次碘浓度下调，2011 年我国最新颁布的食盐加碘标准规定标准为 20～30 mg/kg。并允许各省在此范围内浮动 30%。回顾我国实行全面食盐加碘 20 年的历程，前 6 年是碘过量，其后 10 年碘超足量，最后 4 年处于碘充足状态。
从全球看，仅 19 个国家处于碘缺乏，我国在内的 110 个国家均处于碘充足甚至超足量状态；而全球强制性全面食盐加碘的国家约有 120 个。鉴于全球包括我国碘状态的变化，有必要启动大型调查明确当前的碘状态与甲状腺疾病的变化情况。
我国碘营养概况
中华医学会内分泌学科分会启动的全国 31 省市甲状腺疾病、碘状态和糖尿病的全国流行病学调查（简称 TIDE，2015 年 6 月～2017 年 6 月）。采用多阶段整群随机抽样，共纳入 82150 例样本（每省 2650 例），最终的有效样本量为 78470 例。
关于碘营养的调查结果显示，全国学龄儿童尿碘中位数（MUI）的平均结果是 199.75 μg/L（碘缺乏 0 个省；碘充足 16 个省；碘超足量 11 个省；碘过量 4 个省）；成人 MUI 的均值为 177.89 μg/L。学龄儿童和成人甲状腺肿的发病率分别为 3.5% 和 1.17%。家庭食盐中碘含量平均为 22.28 mg/kg，提示我国属于碘充足地区。家庭使用加碘盐的覆盖率仍高达为 95.37%。据成人 MUI 平均值 177.89 μg/L 分析总人群中碘营养占比显示，碘缺乏 17.82%，碘充足 40.21%，碘超足量 23.23%，碘过量 18.74%。
甲状腺疾病患病率的变迁
1999～2014 年间，滕卫平教授团队先后完成了 7 项大型流行病学调查。对比 1999、2007、2010 和 2017 年的数据，我国临床甲亢、亚临床甲亢、临床甲减、甲状腺肿、自体免疫性甲状腺炎的患病率逐渐降低，甲状腺抗体阳性的患病率无变化。与 1999 年相比，只有亚临床甲减和甲状腺结节的患病率明显增加（分别为 12.93% 和 20.43%），鉴于 TIDE 的总人群、参考值人群、无疾病人群的血清促甲状腺激素（TSH）随着 UIC 增加而升高，我们进一步分析显示，亚临床甲减患病率显著增高与全民 TSH 水平升高有关，与甲状腺自身免疫无关。机制研究显示，碘可呈剂量依赖性增加垂体 TSH 水平，其机制是长期高碘摄入可抑制垂体 2 型脱碘酶的活性，导致血清 TSH 水平增高。
TIDE 项目首次关注了民族对甲状腺疾病的患病率的影响，在汉藏维壮回 5 个不同民族中，甲状腺疾病的患病率存在显著差异，如临床甲亢和 Graves 病以藏族最低，而壮族最高，临床甲减则以藏族最高，而汉族最低。这一发现值得进一步深入研究。
碘摄入量与甲状腺疾病
分析碘营养和甲状腺疾病的患病率的关系显示，只有临床甲亢和亚临床甲减患病率随着碘摄入量的增加而增高，而 Graves 病、自体免疫性甲状腺炎、甲状腺抗体阳性、甲状腺肿以及甲状腺结节的患病率呈降低趋势。
对甲亢的分析结果提示，碘缺乏和碘过量都是临床甲亢的危险因素；碘摄入量对亚临床甲亢的发生无影响；碘缺乏是 Graves 病的危险因素。对甲减的分析发现，碘缺乏是临床甲减的危险因素，而碘过量增加亚临床甲减的发生危险，但对临床甲减的发生无明显影响。
过去认为甲状腺自身抗体阳性率随着碘摄入增加而增高，TIDE 项目显示，碘摄入量的增加对甲状腺抗体阳性的患病率不仅无影响，相反可能是保护作用，但碘缺乏增加甲状腺抗体阳性的患病风险。回顾甲状腺自身抗体患病率的历史数据，也确实基本保持了稳定。
TIDE 项目获得的甲状腺肿患病率降至历史最低水平（1.17%），显示我国碘缺乏病已经得到良好控制，但发现甲状腺结节的患病率显著增高（20.43%）。分析显示，碘缺乏可增加甲状腺肿和甲状腺结节的发生危险（比值比分别为 1.39 和 1.27），而碘足量和碘过量则是保护因素，滕卫平团队此前的一项对我国 14 省 52 项研究的 Meta 分析也发现，实行 USI 后，甲状腺结节患病率从 11.0% 增长到 24.4%，由此否定了过去甲状腺结节增高与碘摄入增加有关的观点。
建议修改碘营养分类
现行的儿童和成人碘营养状况评价标准是世界卫生组织（WHO）、国际控制碘缺乏病理事会（ICCIDD）和联合国儿童基金会（UNICEF）三个国际权威组织以学龄儿童尿碘中位数（MUI）制定的，碘充足的标准是 100～199 μg/L。
但按照 TIDE 项目的结果， 碘超足量组（MAI 组）与碘充足量组（AI 组）各种甲状腺疾病患病率无显著差异或者降低，提示 AI 组和 MAI 组没必要分为两个组。无独有偶，国外也已有儿童甲状腺疾病患病率的相同证据发表，也提出合并 AI 组和 MAI 组的建议。同时，当前推荐妊娠妇女的 AI 上限（250 µg/L）与成人的 AI 上限（200 µg/L）设定也自相矛盾。因此，依据既有证据，建议将 AI 组和 MAI 组合并为碘充足组，以提高 AI 的上限，有助于进一步改善碘营养，特别是妊娠妇女的碘营养。
小结
我国现为碘营养充足国家，已达到碘缺乏病控制目标。应充分肯定 USI 政策的成果并坚持食盐补碘。二十年的 USI 并未增加我国显性甲状腺疾病的发病率。而亚临床甲减患病率显著增高与全民 TSH 水平升高有关，甲状腺结节患病率的升高并未发现与碘过量相关，相反，碘超足量和碘过量是甲状腺结节的保护因素，碘缺乏是其危险因素。碘缺乏与大多数甲状腺疾病相关，其危险超过碘过量，所以控制甲状腺疾病也需要坚持 USI 政策。未发现碘摄入量增加与甲状腺自身免疫以及临床甲减的关系。基于 TIDE 项目发现成人 AI 组和 MAI 组甲状腺疾病的患病率无显著差异，建议修改碘营养分类，将两组合并为碘充足组（AI)，有利于进一步改善碘营养，特别是妊娠妇女的碘营养。
