肺癌是世界范围内引起死亡的最常见的恶性肿瘤。在中国肺癌的病死率亦逐年升高，究其原因，主要为大部分肺癌未能早起发现和早期治疗。因此，合理应用目前的检查手段和早期诊断手段进行早期肺癌的筛查，最大程度地提高早期肺癌的诊断率，才能延长肺癌患者的生存期。而降低死亡率的关键是行之有效的人群筛查、早期诊断和早期治疗，改善预后。
直接数字化 X 线动态透视和摄影系统（动态 DR），是近几年才发展起来的全新的数字化成像技术。数字探测器取代了传统 X 线设备由影像增强器、摄像头、光学系统和模拟转换器构成的影像链，实现了直接数字化成像。其操作灵活、方便、快捷，图像后处理功能使影像清晰度和分辨率更高，大大提高了常规影像诊断的精准性和可靠性，临床应用范围更加广泛。
1. 对象与方法
1.1 研究对象：选择 2017 年 1 月--2018 年 6 月在我院进行动态 DR 胸透或摄片的健康体检的人员，共计 1854 例，其中男性 1012 例，女性 842 例。20～40 岁 423 人，40～60 岁 812 人。60～80 岁 619 人。平均年龄 52.1。对>40 岁，吸烟史 20 年以上，有胸痛、咳嗽等临床症状者纳入肺癌高危人群重点观察。
1.2 方法：我院采用安健科技 DT570 型数字化 X 射线系统，对体检人员进行胸部透视，并保存透视视频图像，对于发现肺部结节病灶的患者给予多体位转体动态观察，并拍摄胸部正侧位胸片，根据诊断需要拍摄斜位片。
2. 结果
在所有体检人群中，胸部动态 DR 胸透共发现疑似肺癌病变 7 例，均为男性，其中年龄最大者 72 岁，最小者 49 岁，平均年龄 60.4；吸烟史均为 20 年以上；右肺上叶病变 1 例，右肺下叶病变 1 例，左肺上叶病变 2 例，左肺下叶病变 2 例，两肺病变 1 例；片状病变 2 例，单发结节 4 例，两肺多发棉花团状结节 1 例；病变呈分叶状 3 例，病变边缘毛刺状改变 3 例；胸膜病变 2 例；有慢性咳嗽、咳痰 4 例，胸痛 5 例，无自觉症状 1 例。7 例患者均拍摄正侧位胸片或斜位片，并建议 CT 检查。
3. 讨论
肺癌的危害因素主要是吸烟、既往有慢性肺部疾病（慢性支气管炎、肺结核）、职业暴露、电离辐射、遗传易感性等。本文中 7 例患者均有较长的吸烟史，4 例有慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病病史。研究表明肺癌的发生随危害因素的增多而增加。
跟踪随访本文 7 例肺癌患者，均经 CT 或 PET-CT、MR 检查证实，其中 3 例手术后病理诊断证实为肺癌，其余 4 例经支气管镜取材活检诊断为肺癌，接受化疗。
肺癌病变通常表现为圆形或椭圆形，直径 ≤ 20 mm 的称为结节，>20 mm 的为肿块。部分肺癌病变表现为密度稍高的片状，边缘通常较清楚。由于癌组织向周围生长速度不均等，癌肿邻近的支气管、肺动脉可暂时和局部地阻碍癌组织的生长，在癌肿边缘产生局部凹陷，两个以上的凹陷使其形成分叶征象，此征象是周围型肺癌重要的 X 线征象之一。形成肺癌轮廓毛糙，出现毛刺样表现的病理基础为：癌肿向周围肺组织浸润生长，癌组织与肺组织相互交错不齐；癌肿周围肺泡腔内炎症细胞浸润和水肿或间质纤维化；癌组织向周围肺组织蟹足样不规则浸润生长；癌肿周围小叶间隔增厚，血管内癌栓形成以及阻塞后小血管扩张。癌肿近心端的界面由于肺泡、小叶间隔、肺泡壁受压而相互靠拢形成纤细包膜，相邻肺小叶结构内癌细胞浸润及炎症反应较轻，而癌肿远侧端（外侧）则反应较明显。这就是很多周围型肺癌毛刺多在癌肿外侧明显的原因。
动态 DR 因多功能组合，操作简单灵活，图像存储方便及后处理技术强大，保证图像质量的稳定性和清晰度，分辨率更高。并可以在可视化条件下随意转动患者体位，方便病变的多体位多角度观察，获取的病变信息更多，避免单一体位拍摄造成的病变和病变特征遗漏，特别是有利于发现与纵膈、心影、胸部骨骼重叠和膈下肋骨重叠的病变，而在肺癌筛查中得到广泛应用。
4. 病案
病例一：男性 54 岁，咳嗽伴左侧胸痛十余天，无咯血及发热。吸烟史 20 年以上。既往患有左肺浸润型结核，经抗治疗后病变吸收。
我院体检胸透发现左肺下叶片状密度增高阴影与心影重叠，于透视下转换体位，多角度观察，见病变位于左肺下叶背段，呈椭圆形，36×33ｍ㎡大小，密度不均匀，边界清楚，分叶状，肿块外侧缘见蟹足样毛刺，左侧胸膜粘连。随即拍摄胸部正侧斜位片。当日腹部 B 超：肝内见多个略强及不均质回声结节，部分周围可见声晕，最大约 25×25 mm。提示肝内多发实质占位病变。影像科拟诊断左肺下叶周围型肺癌，伴肝转移，建议 CT 检查诊断。
数日后患者在外院住院检查治疗，经 CT、MR、B 超、支气管镜及细胞学检查，诊断为左肺小细胞型癌，肝转移。
前后位、后前位
左前斜位、右前斜位
左侧位
病例二：男性 60 岁，慢性咳嗽、咳痰、喘息一年，加重三天，伴右侧胸痛，无发热。吸烟史 20 年以上，平均每日 20 支左右，我院体检胸痛发现右肺上野内带密度不均匀片状阴影，侧位病变位于右肺上叶尖段，边界清楚，轻度分叶状，可见粗细不均的毛刺。并拍摄正侧位胸片。影像拟诊断周围型肺癌，慢性支气管炎、慢阻肺，建议 CT 检查诊断。
次日患者外院 CT 及增强扫描，诊断右肺上叶尖段恶性肿瘤，一周后在某三甲医院手术肺叶切除，术后病理诊断低度小细胞型肺癌，并实施化疗。电话随访患者术后一年身体状况良好。
正位、右侧位
病例三：男性 54 岁，无自觉症状。有吸烟史 20 年以上。体检胸透发现左肺上野 37×32ｍ㎡肿块阴影与左侧锁骨近端及第一肋骨前段重叠，透视下转体观察并拍摄胸部正侧斜位片，见圆形肿块阴影位于左肺上叶尖后段，密度均匀，边界清楚，其内未见钙化，周围未见卫星病灶。影像诊断：考虑左肺肿瘤，不排除周围型肺癌，建议 CT 检查诊断。
一月后，电话随访，该患者在外院手术治疗，术后诊断左肺上叶周围型肺癌（早期）。术后实施化疗。
正位、侧位
左前斜位
病例四：男性 72 岁，患者因慢性咳、痰、喘十余年，加重数日，伴胸痛、发热。到我院门诊体检。胸透发现两肺广泛分布大小不等、密度不均、边界清楚的棉花团状结节阴影和肿块阴影，左肺下叶背段见一约 40×47ｍ㎡分叶状肿块，密度较高。随即拍摄胸部正侧位片。追问病史，患者亲属口述患者于数月前在外院确诊左肺肺癌，并住院治疗。我院拟诊断肺转移性肿瘤。两月后电话随访，患者在省城某三甲医院确诊为左肺肺癌肺转移，患者已病逝。
正位、侧位
全数字化动态 DR 作为一种肺部肿瘤的筛查工具，作为一种方便、简单、价廉的影像学检查方法，可有效提高早期肺部肿瘤的检出率，早期发现结节病变，早期干预，早期诊断，早期治疗，延长肺癌患者生存期具有较高的实际应用价值，使更多人群受益。
5. 肺部恶性肿瘤图片展示
（1）左肺肿瘤
正位、左侧位
左前斜位
（2）左肺上叶肿瘤
正位、左侧位
（3）右肺中叶肿瘤
作者为张掖生殖医学专科医院 尤新生
