2018 年 8 月 31 日，中华医学会呼吸病学年会 2018（CTS 2018）暨第十九次全国呼吸病学学术会议上，上海市肺科医院徐金富教授分享了「逃过呼吸科医师法眼的肺结核」。
肺结核有多能「逃」？有研究显示：
来源：李秋梅. 肺结核在综合性医院的诊断情况分析 [J]. 临床误诊误治, 2006, 19(4):18-19.
临床上，肺结核的诊断标准是什么？容易和什么呼吸系统疾病误诊？下文一一揭秘。
肺结核「典型症状」不典型
先让我们回顾下肺结核的典型症状：午后低烧、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛胸闷、夜间盗汗等。
临床上，肺结核的临床表现常常不像教科书所述的那么典型，其起病症状各不相同：
以感冒或流感样症状起病：往往表现频发「感冒」或「感冒持久」不愈；
以风湿病样表现起病：如长期低热、关节痛，部分患者下肢出现结节样红斑、环形红斑等，多见于中老年女性；
存在一些特殊表现，多见于青少年女性，表现为多发性关节炎，以四肢大关节较常受累；伴或不伴皮肤损害。
肺结核常以慢性呼吸道症状起病，但若患者合并慢阻肺、支气管哮喘、尘肺等基础疾病史，常常会被忽略。
会上，徐教授分享了一个有哮喘病史的患者的病例进行补充说明：
氟喹诺酮类药物，你用对了吗？
氟喹诺酮类抗菌药物能使患者短期内出现病情好转，会掩盖肺结核病情，导致肺结核的延误诊断。
临床上，医师们应经验性评估肺结核的可能性，如果可能性较大，应避免使用氟喹诺酮类药物。举个例子：
不重视痰检与有创检查！
在万方数据库中搜索「肺结核、误诊误治」，可以找到 2001～2017 年发表的肺结核误诊误治共 44 篇。
徐教授提醒大家，除了普通的结核图片外，还应注意痰结核培养的送检，指导患者多次送检，以便提高痰标本的质量。
目前，《中华人民共和国卫生行业标准》推荐的结核实验室检测技术如下：
QFT 检查是使用对结核菌的特异抗原调查是否传染了结核菌的一种检查。它在呼吸科的应用包括：
肺结核影像的「三多三少」
多灶性：多见于肺上叶尖后段、肺下叶背段、基底段；但可多叶段累及；
多态性：即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变，也可伴有空洞；
多钙化：钙化是结核病理演变过程中常见的结局之一；
少肿块：结核球为主病灶呈一圆球形，球形干酪灶的周围有纤维包膜，特光整；
少堆聚：肺结核病灶以增殖-干酪-坏死为主时，CT 显示密度均匀；
少增强：结核干酪灶血管分布少或无血供。
1. 实变
2. 结节
肺结核的结节主要分为树芽征（小叶中央型结节）、栗粒性结节（随机分布）、结核结节（直径相对较大，分布随机）。
3. 空洞
空洞是干酪病灶的液化及液化物的排出，并引入空气后行成的病灶。肺结核的空洞有以下 3 种特点：
薄壁空洞：典型结核性空洞；
厚壁空洞：非典型；
虫蚀样空洞：干酪样坏死内空洞（无壁空洞）。
鉴别方法：根据空洞大小、洞壁厚度形态、以及空洞周围的异常形态进行鉴别。
4. 淋巴结肿大
淋巴结结核病理改变的基础是炎症渗出、结节增生和干酪样坏死，病变转愈可见纤维化、钙化。
肺结核影像，表现有点不典型
1. 实性肿块型
2. 间质改变为主型
3. 胸膜多发结节型
总结：
肺部疾病的鉴别诊断需考虑到我国的结核病现状；
诊断肺结核前要鉴别肺部其他疾病，重视细节问题；
借助多种检查手段（尤其氏有创检查）查找循证医学证据。
备注：图片来源为 CTS 2018 徐教授课件
