新手福利:异位妊娠的超声诊断和鉴别诊断

2018-12-27 18:08 来源:丁香园 作者:李斌
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受精卵种植于宫腔以外时称异常妊娠,患者常表现有腹痛和阴道出血,常用诊断方法包括实验室检查和超声检查,但超声对本病的诊断,尤其早期诊断,有时也颇具难度。美国医生 Lee 等人较为系统地总结了异位妊娠超声诊断的知识点,文章刊登于 2018 年第 1 期的 Ultrasonography 上。

临床知识

异位妊娠的高危因素包括盆腔炎、既往异位妊娠患病史或输卵管手术史等,常见诱因包括宫内节育器、多个性伴侣、吸烟、体外受精等,常见发病部位依次是输卵管壶腹部、峡部、伞部、间质部,另外还可见于卵巢、剖宫产瘢痕处、宫颈、腹腔等。

实验室检查时,血清 β-hCG 较尿液更敏感,阴性结果可基本确定胚胎死亡或停育。 超声检查包括经腹和经阴道超声,前者视野较大,可清晰显示宫底、位置较高的附件及腹腔游离性积液或出血,需适度充盈膀胱(图 1),后者近场分辨率高,可清晰显示宫腔及附件等部位,在经腹部超声未发现宫内妊娠囊时尤其价值(图 2 A,B),需排空膀胱。若能发现宫内妊娠囊及卵黄囊或胚胎,且附件结构正常时,则可排除异位妊娠。若宫内未见妊娠囊,则应仔细检查附件等部位。约 15%~35% 的异位妊娠即便经阴道超声也难以显示异位妊娠包块。

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图 1 经腹超声纵切面和横切面显示正常的子宫及膀胱

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图 2 孕 5+ 周时经阴道超声矢状面和横切面显示子宫内膜及其内妊娠囊,其内可见卵黄囊,但未见胚芽

超声表现

1. 输卵管异位妊娠:最常表现为卵巢旁的不均质包块(多为异位妊娠处血肿,图 3)。其次也可表现为「输卵管环」征,即异位妊娠囊未破裂时,其周边可见环状高回声及彩色血流信号(图 4),其阳性预测率达 95%。若异位妊娠处发现存活胚胎,则可明确诊断,但罕见(图 5)。

异位妊娠时还可发现游离性腹腔积液(图 6 和图 7),若妊娠试验(+)且宫腔无妊娠囊,腹腔积液的特异性为 69%,敏感性为 63%。约 10% 异位妊娠可伴有宫内少量积液,称宫内「假孕囊」(图 8),随妊娠进展,「假孕囊」可变小或消失,而真正宫内妊娠囊始终存在且逐渐增大。

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图 3 示右附件不均质高回声包块(长箭头):患者 21 岁,妊娠试验(+),阴道出血,稍用力推动阴道探头时,可使该包块与右卵巢(三角箭头)分开,经手术证实包块为右输卵管异位妊娠处的血肿

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图 4 示输卵管环征:患者 20 岁,妊娠试验(+),下腹痛伴阴道点状出血,右附件区包块的周边可见环状高回声,即为输卵管环征,CDFI 见 环状高回声显示彩色血流信号。根据临床表现及超声所见诊断为异位妊娠,后经甲氨蝶呤成功治愈

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图 5 患者 25 岁,妊娠试验(+),阴道出血,图示左卵巢旁见妊娠囊,胚胎可见,M 型超声显示胚胎存活,胎心率 170 次/分

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图 6 示单纯性腹腔游离积液:患者 21 岁,主诉右下腹痛,妊娠试验(+),子宫直肠陷凹发现积液,透声好,无碎屑样回声,即所谓单纯性腹腔积液,另可见左附件高回声包块(本图未显示),后经手术证实为异位妊娠

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图 7 示复杂性腹腔积液或腹腔积血:患者 22 岁,既往有异位妊娠病史,现下腹痛,妊娠试验(+),超声可见大量腹腔积液,内见不均质高回声(即复杂性腹腔积液),手术证实为输卵管妊娠破裂并腹腔积血

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图 8A 示宫腔假孕囊:患者 28 岁,右下腹痛,妊娠试验(+),宫腔可见少量积液(即「假孕囊」,箭头示),未见卵黄囊或胚芽。注意假孕囊形态不规则,位于宫腔正中,而真正的宫内妊娠囊常偏于宫腔一侧

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图 8B 与上图为同一患者,箭头示右附件「输卵管环征」,结合妊娠试验(+)考虑异位妊娠,临床给予药物保守治疗

2. 输卵管间质部妊娠:占异位妊娠的 2%~4%,常长至较大才发生破裂,且靠近子宫肌层的弓形血管,易引起大出血。超声可见此妊娠囊位于宫底较高位置,周边肌层薄,<5 mm。若能显示「间质线征」,即自宫内膜向此异位妊娠囊延伸的线状高回声,也将有助于本病诊断。

3. 剖宫产瘢痕妊娠:异位妊娠中少于 1%,妊娠囊位于子宫前壁下段既往剖宫产瘢痕处,妊娠囊与膀胱之间的肌层显著变薄或消失,本类异位妊娠易并发子宫破裂。

4. 宫颈妊娠:异位妊娠中少于 1%,常位于一侧的宫颈间质内,伴宫颈扩张,使子宫呈沙漏样改变。

5. 卵巢异位妊娠:即妊娠囊种植于卵巢内,占异位妊娠的 3%,但超声常难以诊断,不易与黄体囊肿鉴别,常在术中才得以明确诊断。

6. 腹腔妊娠:约占异位妊娠的 1%,常见于子宫直肠陷凹或其它部位,术前超声也常难以诊断。

7. 宫内外同时存在妊娠囊时,则为复合妊娠,非常罕见,自然受孕中发生率约为 1:30000,而试管婴儿中发生率接近 1%。此种情况应及时诊断与治疗,以保存宫内妊娠,并减少孕妇的病死率。

异位妊娠药物治疗后的表现

甲氨蝶呤可有效治疗异位妊娠,使临床症状得以改善,血 β-hCG 下降,但超声上的异位妊娠包块可继续变大,并可存在 2 月以上(图 9)。

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图 9A 患者 31 岁,系左输卵管异位妊娠,表现为左卵巢旁不均质高回声(长箭头),三角小箭头示左卵巢

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图 9B 该患者经过甲氨喋呤治疗后,β-hCG 开始下降,本图示治疗 10 天所见,可见该异位妊娠包块较治疗前变大(长箭头),代表治疗所引起的出血与水肿等变化

与异位妊娠包块类似的超声图像

  1. 黄体囊肿:常呈圆形,壁厚,依据内部出血的多少或呈囊性,或可见回声光点(图 10A),彩色多普勒呈「火环」征(图 10B)。超声显示黄体囊肿位于卵巢内,而异位妊娠包块多位于输卵管内,在卵巢之外。

  2. 卵巢旁囊肿:位于卵巢外,壁薄,无血流信号(图 11),可与异位妊娠相区别。

  3. 皮样囊肿:常表现为卵巢内的强回声包块,壁内可见高回声结节、伴声影,还可见脂-液分层征、钙化等(图 12)。如诊断困难时,可借助于 MRI 等进一步检查。

  4. 盆腔的肠袢也可与异位妊娠相混淆,因而也需相互鉴别:肠袢可见边界清晰的肠壁,壁间血流信号可见,动态观察可见蠕动现象,为鉴别要点(图 13)。

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图 10A 患者 32 岁,下腹疼痛,图示卵巢内的囊性结构,其周边呈环状高回声,囊内见碎屑样回声,诊断为黄体囊肿

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图 10B 示上图卵巢黄体囊肿周边的丰富彩色血流信号(火环征)

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图 11 患者 47 岁,右卵巢下方见囊性壁薄结构(箭头),后壁回声增强

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图 12A 患者 17 岁,下腹疼痛,图示卵巢旁混合性高回声包块(箭头),后伴声影,诊断为皮样囊肿

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图 12B 与上图为同一患者,包块内可见部分点线状回声,代表皮样囊肿内的毛囊

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图 13A 患者 28 岁,右下腹痛,妊娠试验(+),图示右卵巢内的出血性囊肿

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图 13B 右附件横切面观未见明显包块,图示肠管(BOWEL)回声并不典型

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图 13C 患者 3 天后的右附件矢状面所见,此时才发现附件包块(详见下图)

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图 13D 患者 3 天后的右附件横切面所见,此纵横切面显示右附件出现包块,呈「输卵管环」征,后经手术证实为输卵管异位妊娠

作者最后指出,异位妊娠于妊娠早期即可危及患者的生命,应充分发挥经阴道及经腹超声的作用,结合实验室检查,必要时重复进行超声检查,以尽量达到早期准确诊断的目的。

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编辑: 刘德泉

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