【概述】
食道-胃底静脉曲张患者的消化道出血是最常见的致死性并发症。关于破裂出血的原因并没有明确的定论，主要支持腐蚀、糜烂学说和破裂学说等，前者认为出血的原因主要是薄壁的曲张静脉受到机械的损伤或广泛的腐蚀，后者认为由于曲张静脉内静水压增加而导致破裂。上消化道造影检查中的炎症性存留、异常蠕动、胃-食道返流等能够清晰的显示和记录曲张静脉腐蚀、糜烂的程度；充盈缺损程度和异常蠕动能够显示和记录大的曲张静脉及由于曲张静脉内压力增高造成的张力性改变。研究证明，多种原因并存的患者为出血的高发人群，上消化道气钡双重造影影像表现中的炎症，运动，返流和张力性改变在消化道出血风险评估中起到至关重要的作用。
【四个问题】
第一个问题：炎症性存留，非狭窄性或功能性的排空延迟，伴有蠕动缓慢，下段粘膜显示模糊不清。立位做吞咽动作 2~3 次或 3 分钟以上仍有较多硫酸钡存留来界定。儿童的食道清除功能非常好，随着年龄的增长，食道内的清除功能逐步下降，NO 合酶功能逐步下降，正常中老年的清除功能低下。LES 张力和磷脂酶 C 活性及蛋白激酶 C 依赖途径的激活相关，而 NO 在 LES 的松弛中也有重要作用。中国成年人下食管括约肌的压力为 0.47～0.75 kPa，其松弛率为 86.25 ± 11.20%，蠕动过后它又恢复至静息时的高压状态。水温对食管蠕动速度也有影响，温水通过时间比凉水为短，排除外在因素影响的存留，注意慢性炎症累及粘膜层及黏膜下层会影响食道的蠕动和 NO 的分泌，导致非生理功能的存留。
第二个问题：异常蠕动，透视下第三蠕动波出现，贲门狭窄引起的蠕动亢进或不规则蠕动来界定。大多数患者的点片也能够清晰显示。下食管括约肌的 Ca2+储存部位为内质网，比食管环肌为多， Ca2+ 的释放是由 IP3 介导的，食管平滑肌细胞内 IP3 增高，VIP 或食管内 IP3 浓度降低时 LES 松弛食管的张力性收缩是由 IP3 转化增加及 Ca2+ 释放保持的。IP3 使细胞内 Ca2+ 释放，生成 Ca2+－钙调素复合物刺激肌球蛋白轻链激酶，并通过钙调素依赖的途径使之收缩，胆碱能也激活钙调素依赖途径。食管运动也受激素的调节，胃泌素对食管收缩有直接作用，其他如胃动素、铃蟾素 (bombesin)、胰多肽、肝丙肽及 P 物质只有在药理剂量时才使之收缩，而促胰液素、CCK 胰高糖素、抑胃肽、VIP、降钙素基因相关肽及神经降压素则降低 LES 压力，松弛 LES。生长抑制素对 LES 压力无作用，但可阻断餐后 LES 的压力升高。总之，排除其他因素所造成的蠕动异常外，注意食道静脉曲张累及粘膜层及黏膜下层会影响食道的蠕动。
第三个问题：胃-食道返流 GERD，利用气钡双重造影的仰卧位、仰卧左后斜位 30° 或负角度进行点片，透视下观察到胃内钡剂明显返流入食道，并点片记录来界定。食管有抗反流的功能，其外源性抗反流机制包括：①贲门角的机械瓣膜作用，即食管下端左侧壁和胃底右侧壁构成一锐角，可防止胃－食管返流。胃底折叠术（fundoplication) 就是根据这一原理而设计的，术后胃－食管返流明显减少而下食管括约肌压力无变化。②横隔裂孔的「弹簧夹」作用，当裂孔肌收缩时，食管末端弯曲角度增加，也有抗反流作用。③横膈－食管筋膜固定食管，能防止贲门后滑。消瘦使肌张力减低，发生食管裂孔疝，食管下括约肌压力降低，导致胃－食管返流，手术修补可防止之。④贲门黏膜皱壁由于黏膜肌层收缩，也有抗反流的「瓣膜」功能。⑤贲门悬吊纤维围绕食管－胃连接部（Willis），参与贲门角和闭合食管－贲门连接部。其内源性抗反流机制主要是下食管括约肌本身的静息高压带，有抗反流的屏障作用。熟练掌握各种解剖结构，排除这些因素所造成的器质性返流和蠕动等因素造成的功能性返流，还要注意食道-胃底静脉曲张对 LES 的功能损害造成的胃-食道返流。
第四个问题：充盈缺损程度，粘膜扭曲仅限于食道下段，充盈缺损不明显，气钡双重造影时显示不显著界定为轻度食道静脉曲张；可见充盈缺损，突出腔内小于 3 mm，范围在气管分叉角以下界定为中度静脉曲张；局部或多数充盈缺损突出腔内超过 3 mm，造成蠕动不规则，甚至管腔狭窄，病变范围超过气管分叉角以上界定为重度静脉曲张。严格掌握：粘膜破坏、蠕动消失、管壁僵硬等征象，排除其他良恶性病灶造成的管腔狭窄，注意管腔病变范围、局部狭窄、异常蠕动和返流相结合的重要节点及相互关系。还要注意食道充盈状态与粘膜状态下充盈缺损的程度变化，真正的感受和记录下病灶的张力特点。一般认为随着无痛胃镜，增强 CT 及血管重建，血管造影等的广泛应用，上消化道造影检查在食道胃底静脉曲张的诊断价值渐渐不被认可和重视。胃镜预判上消化道出血的主要指征是「红色征」，「蓝色征」、「红色鞭笞征」等均可认为是曲张静脉壁变薄的证据。而上消化道气钡双重造影耐心细致的观察应该做到张力特点的描述和表现。
【总结】
做到以上四个问题需要两个坚实的保障：
1，培养更多影像科医生的临床基础尤为重要，上消化道气钡双重造影检查是食道在正常生活状态下的表现，能够无损的记录下食道的功能改变。在食道胃底静脉曲张患者的消化道出血风险评估中，常规影像报告提示更多的是充盈缺损程度，胃-食道返流等，而 X 线表现出来的炎症性存留，异常蠕动往往被忽略掉。重视此项检查中的细节，每例患者按固定的体位点片 9 张，并实时记录透视图像备查。并与临床症状、相关检查相结合，为临床提供有力的证据，指导临床工作的防范意识。
2，清晰的透视图像，快速的记录图像是影像诊断的基础，本院采用深圳安健科技生产的动态 DR，其成像时间短，<3 s；空间分辨率高，静态分辨率 >2.81 p/mm，动态分辨率 >1.01 p/mm；视野大，有效图像大小 430 mm X 430 mm；像素高，静态矩阵 3072 X 3072（9 兆像素单元），动态矩阵 1024 X 1024（1 兆像素单元）；具有录像功能等特点，能够满足诊断的需要。
（图像 1-2）
正常食管
（图像 3-5）
食管静脉曲张粘膜相
超声胃镜，增强 CT，门静脉血管造影等检查都会提供相应的重要信息，尤其是腔外迂曲静脉团的显示；胃镜检查在粘膜性病变的显示更是优于上消化道造影检查；彩超中的门静脉血流动力学检测能够实时监测门静脉内的压力变化。不足之处均在于缺乏对食管运动功能的观察，以上消化道造影检查为主的多项检查相结合会对消化道出血风险的评估具有重要意义。
