概述
肺结节是胸部影像学上一个非常常见的表现。肺结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤30 mm且周围被含气肺组织包绕的不透X 线阴影。局部病灶直径>30 mm者称为肺肿块。
近年来，随着DR和CT设备的普及，尤其是动态 DR的广泛临床应用，胸部健康体检中发现的肺结节病例明显增多，一直以来孤立性肺结节的精准诊断是影像诊断中的棘手问题。本文重点阐述我院动态 DR在肺结节检查诊断中的临床应用体会。
肺结节影像学分析要点
肺结节有多发性结节和单发孤立性结节两种，大多数孤立性结节的临床症状不明显，常常在健康体检胸透时发现。胸部有良好的自然对比，X线检查是发现和诊断肺结节的一个重要手段。在肺结节的良、恶性鉴别诊断上，结合肺结节影像学的各种征象和患者临床资料，往往可以作出较为准确的诊断。
发现肺结节应当从肺结节的部位、结节大小、病灶形态、密度、空洞、胸膜改变情况，以及肺门、纵膈淋巴结肿大等方面综合分析。
1、肺结节部位
结核瘤多发生于上叶尖后段与下叶背段，肿瘤与炎症则多发于上叶前段与下叶基底段。肺癌多发生于右肺上叶，腺癌和转移癌趋向分布在外周，鳞癌则常见于接近肺门处。
2、肺结节大小
直径≤7 mm 的为微结节，10 mm 的称为小结节，10-30 mm的为大结节，直径>30 mm的为肿块。结节和肿块的概念应区分开来，结节和肿块可为同一疾病的不同的发展过程。有文献报道，孤立性肺结节的大小有一定的定性意义，对良恶性鉴别有一定帮助。直径<30 mm的单发肺结节，大多为良性，其直径越大，恶性的概率越大。无论是良性结节还是恶性结节，其生长过程都是由小到大，因此需要观察病灶的动态变化。良性结节是一个缓慢生长的过程，而恶性结节多表现为进行性增长，多无钙化，患者年龄多在 40 岁以上。倍增时间在 5~18 周的肺结节，以恶性多见。
3、病灶形态
通常良性结节边缘清晰光滑、锐利，呈椭圆形或圆形，生长缓慢，如平滑肌瘤、乳头状瘤和结核球等；恶性结节则边缘模糊，形状不规则，有分叶征、毛刺，呈进行性生长。深分叶反映结节向各个方向生长不均衡；肺癌常见深分叶状，边缘常见毛刺征，为肿瘤细胞向各个方向蔓延或肿瘤刺激引起周围结缔组织增生、纤维条索形成。一些转移瘤边缘可模糊，可见毛刺征。错构瘤也可见浅分叶。
4、病灶密度
一般恶性结节密度多不均匀且偏低或表现为磨玻璃状，如腺癌早期。组织学上反映肿瘤的替代式生长方式，肿瘤细胞沿肺泡壁生长并代替肺泡上皮，肺泡腔未被肿瘤填充，肺泡腔内尚充气，肺泡支架及血管背景仍可见。此外，局灶磨玻璃影也见于淡薄炎症和小片出血或肺泡内积血。部分病例磨玻璃影内可见实性结节，结节周围的磨玻璃密度又称「晕征」，多见于未分化癌，鳞癌与腺癌次之。曲菌和隐球菌感染也可见「晕征」。良性结节密度大多均匀且偏高，如炎性假瘤等。
结节内钙化灶，关键要看钙化的形状和分布。中心性，分层状、爆米花状钙化或环状弧形钙化是良性钙化的特征，如错构瘤可有爆米花样钙化，结核球常见环形包膜钙化；偏心性、无定形钙化或砂粒状钙化常为恶性结节钙化，消化道肿瘤和骨肉瘤肺转移可见钙化。
空泡征和支气管空气征主要见于肺癌，多见于高分化腺癌，它们的出现或存在对肺癌的诊断具备重要价值。良性肿瘤和炎性假瘤无此征像。此征要与肺结核球的裂隙空洞鉴别。
空洞可见于各种结节，肺癌的空洞具有特征性：厚壁偏心（远端偏心）性空洞，内壁见结节。结核球的空洞多靠近引流支气管处，为近端偏心空洞，洞壁薄而光滑，空洞周围常见结核病灶（卫星灶）。炎性假瘤的空洞壁较厚，内壁光滑。肺转移瘤可发生空洞，空洞内壁较光滑，洞壁可厚薄不均。韦格氏肉芽肿的空洞壁多数较薄，少数空洞较厚，但外壁边缘常较清楚，多无分叶和毛刺改变，治疗后空洞可缩小或消失。
5、胸膜改变
结核球可伴有胸膜增厚、粘连，钙化。肺癌胸膜转移会引发胸腔积液。炎性假瘤、肺癌可发生胸膜凹陷。
肺结节的影像学表现呈多样性，所有的影像学征象均可能发生在肺结节生长过程的某一时期，因此在肺结节的定性诊断上要结合患者临床资料、实验室检查、其它检查手段和影像学表现综合分析，定期随访。动态 DR 应用于肺结节的发现和临床诊断工作中起着重要的作用，可清晰显示受检者肺组织，具有分辨率高、图像清晰、方便快捷、价格实惠、易为患者接受的优势，是影像学胸部检查的首选方法。
动态 DR 应用优势
动态数字化 X线成像系统（动态 DR）具有图像高质量和强大的后处理功能，成像面积为 17×17 英寸方形成像，这在临床应用中有巨大的优势，一个幅面即可包括整个胸廓，且影像清晰。核心优势就在于能够在可视化条件下对目标区实施定位，在深呼吸状态时观察病灶活动及形态变化，并可根据诊断需要随意转动患者体位，进行多方位不同角度观察，避免病灶因胸部骨骼、心影和肺门大血管重叠或遮盖而发生漏诊、误诊。尤其是位于胸背部脊柱两侧旁沟的肺内病变，在胸部正位投照时，病变易与纵隔阴影和心影重叠或遮盖，右肺下叶外基地段和后基底段的肺底病变，由于位置靠后且偏低，一些病变位于后肋膈角区，正位投照时病变被膈影遮盖或病变投影于膈下，从而发生漏诊或误诊为膈下肝内病变。动态 DR 具备的可视化功能，可在任意转动病人体位时，结合深呼吸运动，多角度动态观察胸廓、肋骨、纵隔、心影、膈肌，以及胸腔病变、肺部病变、纵隔病变在呼吸运动状态下的变化，有效避免因观察不全面、不细致造成的漏诊误诊。
多功能数字化动态 DR（动态 DR）已经广泛应用于临床影像诊断。其多功能、高清影像、实时点片、实时回放、连续点片、图像拼接等多种功能，在临床应用的重要作用已得到广泛肯定。
病例
女性，52 岁，无自觉症状。一月前曾在外院静态平板 DR 拍摄正位胸片，诊断报告提示右侧膈下结节阴影，考虑肝内结节病变，建议肝脏 B 超检查。肝脏 B 超检查，未见异常。近日来我院体检胸透，发现右侧膈下有一直径约 17×15 mm 类圆形高密度结节阴影，边缘清楚。随即令患者透视下动态转体多体位观察，明确为右肺下叶后基底段结节病变，而非肝脏内结节（如图: 红箭头指示），建议 CT 检查。三日后，经胸部 CT 扫描证实右肺下叶后基底段圆形结节，内见钙化。CT 诊断右肺下叶后基底段硬结灶。
该病例特别之处在于右肺下叶结节病灶位于后肋膈角区，位置靠后偏下，静态DR 胸部正位拍片，结节病灶投影于膈下，静态DR 不能进行可视化转体透视，又未拍摄胸部侧位片，加上检查医生经验不足，因此造成误诊。
通过此病例足以证明动态DR 可视化透视，转体多角度观察功能在临床应用上的重要性，可有效避免和减少漏诊、误诊。
正位：右肺结节阴影投影于膈下（←）。
右侧位：结节阴影位于右肺下叶后基底段，后肋膈角区（→）。
透视抽帧像 1：深吸气时右肺结节阴影位置（←）
透视抽帧像：深呼气时右肺结节阴影位置（←）
透视抽帧像 3：侧位透视观察右肺下叶结节阴影位于后肋膈角区（→）
图片来源：安健科技
