查体时，有些同仁会用「言语不清」对语言功能一带而过，忽略了言语障碍应该如何定位及检查。其实对于一个患者，通过判断为何种失语，可以快速定位，再和影像学相互印证。这种印证还能减少漏诊的可能 >>差点漏诊新发脑梗！幸好查体够仔细
我们先来思考几个问题
失语究竟指什么，言语不清就是失语吗？
常见的失语症有哪几种？
根据患者失语的检查，能否准确的定位？
失语症的概念
失语症：由于神经中枢病损导致抽象信号思维障碍，丧失口语、文字表达和理解能力的临床症候群，发病前语言功能为正常。
排除以下几种情况：
意识障碍；
感觉缺损（听觉或视觉下降）；
口咽肌肉瘫痪、不自主运动或共济失调。
所以对于言语不清来诊的患者，需要考虑是否存在发音器官的肌无力或不协调，以及听觉视觉等器官是否存在相应病变。
在临床中要区分失语与构音障碍，构音障碍是发音器官的肌无力或不协调，表现为发声、发音、音调和语速的不正常。同样，先天或者是幼年疾病引致学习困难，造成语言机能缺陷也不属于失语症范畴。
失语症的分类及临床表现
高素荣 1979 年修订的 Benson 失语分类法
01外侧裂失语综合征
顾名思义即为外侧裂附近损害所造成的失语。
1. 运动性失语（Broca 失语）
病变部位：额下回后部病变
以口语表达障碍最为突出，患者口语为非流利型、电报式，理解正常、表述障碍、不能说话，口语理解相对保留，复述、命名、阅读、书写不同程度受损。
2. 感觉性失语（Wernicke 失语）
病变部位：颞上回后部
口语为流利型，理解障碍为主，答非所问。
3. 传导性失语
病变部位：外侧裂周围联系 Broca 区和 Wernicke 区之间的弓状纤维（缘上回或深部白质内的弓状纤维病变）
口语为流利型，特点是复述障碍为主。口语复述障碍明显是传导性失语与其他类型失语鉴别的主要特征。
02经皮质性失语
病变位于分水岭区，共同特点是复述相对保留。
1. 经皮质运动性失语
病变部位：优势侧 Broca 区附近
非流利型，启动困难、扩展困难，自发谈话严重受损而复述近于正常，伴有淡漠 , 反应迟钝、失用、结构障碍等。
2. 经皮质感觉性失语
病变部位：优势半球后部，顶、颞、或顶颞分水岭区
流利型口语，听理解缺陷而复述相对好（但不能理解复述的内容）。错语为主，也有新语、空话及奇特语言等。
3. 经皮质混合型失语
又称语言区孤立，非流利型口语，听理解、命名、阅读及书写均有严重障碍，但复述功能相对较好（可复述短句，不能复述长复合句）
03完全性失语
最严重的一种失语, 曾称为表达、接受性失语，混合性失语 。患者限于刻板言语, 听理解严重缺陷 ,命名、复述、阅读、书写均不能。
04命令性失语
定位于颞中回后部，流利型口语，自发性言语、听理解、复述、阅读和书写障碍轻 ,命名障碍较为突出。
05皮质下失语症
言语改变较皮质性失语症轻，严重的词语记忆障碍较为突出，如可表现为命名障碍。
1. 丘脑性失语
多缄默，音量小，声调低，发音尚清晰，自发性语言减少，不主动讲话，口语流畅性差，（抑郁样表现）；
有错语，语义性错语多见，特别是命名时突出，也可有音素性错语。
复述相对好，复述单词或短语较好，但句子越长复述能力越差。
能理解单词、词组或简单句，对复杂的句子理解差。朗读较好，有不同程度的书写障碍。
2. 基底核性失语
在解剖位置上紧靠内囊，所以病变时往往同时受累；类型复杂，几乎包括所有失语类型。
会话语言在流利性和非流利性之间，被称为中间型，病变部位靠前时，类似于 Broca 失语，病变部位靠后时，类似于 Wernicke 失语；
存在较重的听理解障碍及书写能力的受损,书写障碍以描写障碍突出；
复述相对较好；多数患者出现语音障碍,语音低,构音障碍(发音含糊不清)、韵律异常(语音轻重及音调异常)，言语失用常见；
命名障碍较常见。
失语症查体
以前学习英语时，老师都会强调听说读写四部分，失语症的查体也可以这样划分：
1. 听：
执行简单命令：让患者睁眼、闭眼、握拳等；
左右定向：用左手摸右耳朵，抬右腿；
执行复杂命令：按顺序摸鼻子、耳朵、眼睛；
是非问题：门是开着的吗？
2. 说：对话、看图说话、复述、物体命名；
3. 读：给患者一张报纸，让患者读字；
4. 写：自动书写、抄写、听写等。
根据流利性、听理解、复述可以快速判断失语类型，总结如下
这几种失语的定位都有突出的特点，但症状也都有交叉。并不是说运动性失语的患者一定不会出现理解障碍，所以临床上凭借失语的症状有时也只能粗略定位，要结合其伴随症状来分析。
笔者收集了一些不同种失语患者的磁共振片子（DWI 像），大家看看这些片子的主人最有可能患有哪种类别的失语？
写在最后
随着影像学尤其是 DWI 像高速发展，诊断脑梗死很容易。来一个患者，一看片子DWI高信号结合患者症状，迅速判断为急性脑梗死，紧接着就忙着下医嘱：营养神经通血管，NIHSS评分加ESSEN，抗板抗凝稳斑块，心彩颈彩磁共振，稀里糊办出院。
如果不去分析症状是怎么来的，逐渐就会成为操作的工具，程序化的机器。只是机械化的操作，就如同浮萍没有根基，心中无底。「定位、定性」就是神经科医生的根基。
作者：大连医科大学附属第二医院 孙庆闻
