如果夜班遇到一个患者，腹腔穿刺出下图中的液体，你会作出什么诊断？胆囊穿孔？上消化道穿孔？阑尾炎？还是其他罕见的因素？
夜班，呼吸内科急会诊：外地救护车送来一个气促的患者，考虑有急腹症！
患者，男性，69 岁，腹痛十天，加重并发热 2 天，并出现发热、气促。就诊当地人民医院。
胸部 CT 平扫：提示肺炎，可能右肝管扩张。
上腹部 CT：提示胆囊结石伴胆囊炎、胆总管中段小结石、肝右胆管结石。
当地医院原计划行胆囊切除，因手术风险大，患者家属遂转入我院治疗。
患者年龄较大，既往高血压、2 型糖尿病十年余，更重要的是，患者两周前心梗在当地医院行冠脉支架置入术，用药有双抗、降血压、降血糖。
诊治经过
接到患者时，患者神智淡漠，体温 37.5°C, 心率 105 次/分，血压 85/48 mmHg，已经有了休克的征象，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，右下腹最明显。
开放静脉通路，补着万汶去做急诊 CT:
心脏增大，看起来心脏功能也不怎么样
肝周和腹腔有积液，可能是脓液或消化液
扩张的像小茄子一样的胆囊
胆管扩张，难道是来自胆道系统的问题？
做完CT后，检验结果也陆续回报
血常规：白细胞 19.7×10E9/L ，中性粒细胞百分比 95% ，血红蛋白 92 g/L
心功能：CK-MB 44.8 ng/ml ，肌钙蛋白I 9.95ng/ml ，BNP 3030 pg/ml ，肌钙蛋白已经报了危急值。
根据患者的情况，做出初步诊断:
1. 腹痛待查 2. 急性弥漫性腹膜炎 3. 休克 4. 冠心病 5. II 型糖尿病 6. 高血压 7. 胆囊结石并胆囊炎 8. 胆总管结石
由于患者基础疾病较多，一般状况差，为了保证安全，特请相关科室急会诊。
心血管会诊意见：感染急性期、休克，建议积极控制感染、抗休克，予双抗治疗，病情稳定后冠状动脉造影。
ICU 会诊意见：急性腹膜炎、感染性休克，抗感染、补液、升压，急诊手术后转 ICU 治疗。
科里微信群讨论建议：胆囊壁光滑，无增厚，暂不考虑胆囊炎引起，可以考虑抗炎、补液治疗，行诊断性腹腔穿刺。
进行腹腔穿刺，出现如开头图片里展示的脓液，有急诊手术指证，拟行腹腔镜探查术。
患者，由十多个家人从外地跨市送过来，病情如此严重，预后太多不确定性了，能否耐受麻醉，能否经受手术打击，能否顺利下台？与去年一个 101 岁老人急腹症病情类似，那个老人运气好，手术后恢复顺利。
身经百战的我，和家属积极沟通，手术有一线希望，不手术可能挺不过去这一关！他们异口同声的同意手术，多个子女同时签字！
手术经过：低气腹压力 10 cm，显示器在右侧，腹腔、盆腔黄褐色脓液 1500 ml，肝胆表面、腹膜、盆腔，很多脓苔，先吸尽脓液，未发现胃肠、胆道穿孔，再盐水冲洗，两次数小肠，未发现胆道、胆囊、胃、十二指肠、小肠、结肠穿孔，前后 9000 ml 冲洗至清澈，留置引流管两个，右上腹为双套管，盆腔为普通负压球 。
术中冲洗 9000 ml 盐水，致清澈:
冲洗后收集的液体
术后诊断：
1 原发性急性化脓性腹膜炎 感染性休克 多器官功能障碍综合征（循环、呼吸、肾、代谢）成人呼吸窘迫综合征
2. 心梗后支架置入并心衰
3. 肺炎
4. II 型糖尿病
5. 胆囊结石不伴胆囊炎
6. 中度贫血
7. 低蛋白血症
治疗转归：术后带管至 ICU，早期使用升压药，两天后停用；呼吸机支持 7 天，第 8 天转普通病房；第 4 天开始，鼻胃管肠内营养支持。
相关血液检查变化曲线：
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术前怀疑心梗，术后最后恢复正常，考虑感染引起其升高；
胆红素升高，考虑与胆道炎症相关，可能继发多器官功能障碍综合征，炎症改善后，慢慢恢复正常；
肌酐随着补液、抗炎治疗，逐渐进行性下降，考虑感染与液体量不足引起：BNP，随着治疗，慢慢降低；
白蛋白，早期通过静脉补，后来肠内营养增强，恢复正常。
历时 14 天，患者康复出院。
总 结
1. 术前感染严重，病因不明，腹腔穿刺抽出脓液，为急诊手术最直接指证；
2. 术中历时 2 小时，多次探查消化道，未见穿孔，冲洗干净并留置引流管，亚历山大，术后恢复顺利，可以说明术中没有漏诊，也没有延误治疗；
3. 合并心脏、肺功能等多器官功能障碍的急腹症，考虑术中麻醉医生能力和术后 ICU 支持治疗；
4. 原发性急性化脓性腹膜炎，近 1 年遇到 4 例，均腹腔镜探查冲洗、引流，术后恢复顺利，1-2 周出院，这是腹腔镜的优势，遇到病因不明的腹膜炎，应该积极腹腔镜探查术。
5.指南指出，腹腔感染诊断明确后第一时间遵循「快、准、全」的原则进行「清菌、清毒」外科处理。
「快」是指: 在确诊腹腔感染的 24 h 内, 即应实施感染源控制, 对于脓毒症或脓毒症性体克的病人, 则须在更短时间内处理感染源;
「准」是指: 借助影像技术准确判定需要处理的原发感染源和继发感染积液;
「全」是指: 在「准」的基础上, 个体化地选择微创穿刺或者手术的方式进行全面的感染源及感染积液、病灶、坏死组织的清除;
「清菌、清毒」则是通过联合抗生素使用等感染源控制手段达到清除病原菌及毒素的目的。
另外针对生理状态不稳定者、弥漫性感染者、初始感染源控制失败的较高危病人, 则应遵循「损伤控制」, 考虑采用暂时微创穿刺引流等替代方案过渡至病情稳定后再行彻底控制。
对于急性胰腺炎, 目前指南则是推荐干预应相对延迟至发病后 4 周左右。
后 续
患者出 ICU 时，家属送来家乡特产和一个大红包，这是近两年类似严重急腹症第五个红包，把它们交了住院费，特产留下。
很急时，我跳上病床搬患者过手术车床，然后拉着患者飞奔去手术室。四个患者顺利康复出院，他们均大于 80 岁，其中一个 101 岁，另外一个患者因术后重度心衰未能走出 ICU。
半年后，家属在朋友圈留言，尽管亲人未能救过来，她也一样感激我曾经的努力和付出。那一刻我很感动，因为曾经的点点滴滴，患者家属也看在心里。
面对疑难急腹症，我会异常冷静，其实内心是肾上腺素暴走，只要患者和家属配合理解，I’ll do What I can！
