来自英国切尔滕纳姆总医院呼吸科的McBrien博士等人在近期的Thorax杂志上报告了一罕见病例，虽经多家医院专家进行会诊及讨论，至今未得出确切结论，今将其编译如下，期待广大战友参与讨论。
病例介绍
患者为男性，17岁。因胸闷，咳嗽和左侧胸痛而急诊就医。患者在儿童时期即被诊断患有混合性结缔组织病及雷诺氏综合征。其斑点型抗核抗体阳性，核糖核蛋白（RNP）抗体也为阳性。
患者既往无呼吸道症状或运动受限史。无吸烟或吸食大麻史。也无工业粉尘和化学物质接触史。
胸片显示其存在左侧自发性气胸。在插入胸腔引流管后，患者的气胸很快消失。但11天后，其又出现右侧自发性气胸，且使用12Ch seldinger引流管行闭式引流后未能治愈。图1为相关的胸部CT扫描结果。
胸部CT扫描显示，患者的残余气胸量仍然很大，且存在纵隔移位；胸腔引流管位置正常；双肺上部和下部（主要以胸膜下肺野为主）存在广泛的囊性改变。后者提示其存在晚期肺气肿。
患者的α-1抗胰蛋白酶水平正常，相关医生建议进行肺活检，以进一步明确其疾病特征并寻找相关病因。
由于保守治疗效果不佳，该患者接受了右侧胸腔镜（VATS）肺和胸膜部分切除术，以及楔形肺活检术。但出院后仅三天，其又出现了更多量的左侧气胸，并伴有纵隔移位。
于是，该患者又被重新插入了胸腔引流管，并于1周内接受了左侧胸腔镜肺和胸膜切除术，以及楔形肺活检术。其间，患者曾行超声心动图和毛细血管血气分析检查，结果均正常。
患者的右、左肺活检标本均显示为大泡性肺气肿改变，后者多紧接胸膜下发生，并伴有胸膜的反应性改变。
没有有说服力的证据表明其存在可归因于硬皮病的肺间质性改变。也没有任何血管炎、肉芽肿形成，以及恶性肿瘤存在的证据或迹象。但活检标本显示患者有明显的缩窄性细支气管炎表现（图2）。
图2代表性的肺活检病理切片，由Cheltenham总医院Craig博士提供。
患者由于童年时患有硬皮病，曾进行过一系列的肺功能试验，结果均显示其存在与肺气肿诊断一致的高残气量（表1）。
该患者曾于2005年9月在英国伯明翰儿童医院儿童关节炎和风湿性疾病科就诊。当时患者已有雷诺史综合征病史，并有指端硬化、面部皮肤紧实、甲襞毛细血管异常，以及腕、肘和膝关节关节炎等临床表现。此外，其还有表层巩膜炎和铁铁性贫血的表现。
患者当时的RNP为阳性，双链DNA升高不明显，也不存在符合抗磷脂综合征的证据。其Scl70和抗着丝粒抗体均为阴性，类风湿因子为弱阳性。因此，患者当时给人的最可能诊断印象是，以硬皮病为主要表现的重叠综合征。
为了控制当时已相当明显的炎性关节炎症状，患者于2005年9月开始了氨甲喋呤治疗，并于2008年停药。治疗期间，患者没有出现任何呼吸系统不良反应，停药后其关节炎症状也无明显反弹。
该患者在接受了双侧胸膜部分切除术后2个月时，又出现了左侧气胸复发，尽管这次的气胸量较小且为包裹性，但该患者的情况显然比较少见，再加上此前的文献中还没见过类似报告， 因此，经治医生建议其到英国皇家Brompton医院进行复查，或到国家专家服务中心进行会诊。
患者及其肺活检标本在英国皇家Brompton医院进行的复查显示，其肺活检切片上的病变主要表现为胸膜下的肺气肿改变，而不是弥漫性囊性肺疾病表现。
尽管从理论上我们可以想象到，患者的胶原血管性疾病可能会损害其气道，后者反过来又会导致其肺囊肿及继发性气胸的形成，但该患者的肺活检发现与其胶原血管性疾病之间到底有何关联，目前仍难以确定。
英国皇家Brompton医院治疗小组建议，目前可将该患者转诊到全国专家服务中心就诊，并密切监测其肺功能和胸部CT变化。如果患者出现肺纤维化表现，可能需要给予其免疫调节治疗。
该患者的预后有待观察，目前仍在对其进行门诊随访。患者术后有持续的胸部不适，但其最近的一次心肺运动试验无明显功能减退。
讨论
有越来越多的想法认为，免疫调节异常/自身免疫性疾病可能参与了吸烟相关肺气肿的发病进程。同时，我们也看到，一些终生不吸烟的自身免疫性疾病和肺间质疾病患者，也有肺气肿存在。
尽管这类患者的数量较少，但有文献报告，在20例结缔组织病和间质性肺疾病患者中，有2例患者存在肺纤维化和肺气肿合并发生的现象。这提示自身免疫途径可以导致肺气肿的产生。
肺气肿与肺纤维化并存，从逻辑上看是可以成立的，这是因为它们之间存在共同的发病途径，包括氧化应激，基质失调及蛋白瓜氨酸途径等。
但对于一个非吸烟者而言，如果说患者的结缔组织疾病与其肺气肿之间存在关联，而患者又没有肺纤维化存在，这一定是非常罕见的。因为肺气肿与肺纤维化共同的发病机制，很容易导致患者肺纤维化的发生。
我们报告该例患者，是为了能在文献中对此类患者有所积累，因此，希望其他同行也可以将类似的病例报告出来，从而增进人们对上述类似病例的理解和认识。
