【今日问答】
男，35 岁。间断发作腰痛伴右下肢麻木 3 年，CT 提示中央型腰椎间盘突出症，经保守治疗缓解，近 1 个月症状逐渐加重，2 小时前出现大小便障碍。
首选的治疗方法是？
A. 糖皮质激素硬膜外注射
B. 绝对卧床休息
C. 髓核摘除术
D. 持续牵引
E. 理疗和按摩
答案: C
解析：患者间断发作腰痛伴右下肢麻木，CT 提示中央型腰椎间盘突出症，中央型腰椎间盘突出症诊断明确，保守治疗后症状加重，2 小时前出现大小便障碍，提示马尾综合征。中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，急性发病时应作为急症手术的指征。（选 C）糖皮质激素局部注射用于诊断明确为慢性损伤性炎症，而非细菌性炎症或肿瘤。（不选 A）腰椎间盘突出症非手术治疗适应证：①初次发病，病程较短的病人；②休息以后症状可以自行缓解者；③由于全身疾病或有局部皮肤疾病，不能实行手术者；④不同意手术者；治疗方法:①卧床休息，一般严格卧床三周，带腰围逐步下地活动；②非甾体抗炎药物；③牵引疗法，骨盆牵引最常用；④理疗。（不选 B、D、E）
（选用历年执考真题，题源：丁香医考 App）
【延伸问答】
男，重体力劳动工人。腰腿痛，向左下肢放射，咳嗽喷嚏时加重 1 月。检查：腰部活动明显受限，并向左倾斜，直腿抬高试验阳性。病程中无低热、盗汗、消瘦症状。
为明确诊断，最有意义的检查是？
A. X 线检查
B. CT
C. 超声
D. 腰椎穿刺
E. 肌电图
答案：B
解析：CT能更好地显示脊柱骨性结构的细节。腰椎间盘突出症在CT上的表现有椎间盘后缘变形突出、硬脊膜囊受压变形、硬膜外脂肪移位、硬膜外间隙中软组织密度影及神经根鞘受压移位等。CT还能观察椎间小关节和黄韧带的情况（B正确）；X线平片通常作为常规检查，在腰椎间盘突出症的病人，腰椎平片的表现可以完全正常，但很多病人也会有些阳性发现。在正位片上可见腰椎侧弯，在侧位片上可见生理前凸减少或消失，椎间隙狭窄。在平片上还可以看到纤维环钙化、骨质增生、关节突肥大、硬化等退变的表现（A错）；超声检查用于浅表包块检查（C错）；腰椎穿刺用于颅内感染检查（D错）；肌电图等电生理检查有助于腰椎间盘突出的诊断，并可以推断神经受损的节段（E错）。
男 36 岁，3 天前突发腰痛，伴右侧下肢放射痛，咳嗽后加重。查体：腰骶区压痛（+），放射至小腿。右侧直腿抬高试验阳性，小腿前外侧和足内侧感觉减退，拇指背伸肌力减弱。
最可能受累的神经根是？
A. L5
B. L4
C. L2
D. L3
E. S1
答案：A
解析：患者腰痛，右下肢放射性疼痛，查体：腰骶区压痛（+），右下肢直腿抬高试验阳性，小腿前外侧和足内侧感觉感觉减退，拇背伸肌力减退。提示腰椎间盘突出症，L5神经根受累。L5神经根受累者，小腿外侧和足背痛、触觉减退，足趾背伸无力。（选A）L4神经根受累时为内踝感觉减退，足背伸无力。（不选B）L2神经根受累时大腿前中部感觉减退，大腿屈曲无力。（不选C）L3神经根受累时为股骨内髁感觉减退，伸膝无力，膝反射减弱或消失。（不选D）S1神经根受压时，外踝附近及足外侧痛、触觉减退，足跖屈无力，踝反射减弱或消失。（不选E）
腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主要鉴别点是？
A. 有无鞍区感觉障碍
B. 间歇性跛行是否为主要特点
C. 双下肢无力的程度
D. 二便是否障碍
E. 腰痛及下肢放射痛的程度
答案：B
解析：腰椎间盘突出症与腰椎管狭窄症临床症状的主要鉴别点是间歇性跛行是否为主要特点。（选B）腰椎管狭窄症以神经源性间歇性跛行为主要特点，而腰椎间盘突出症不会出现间性跛行。腰椎间盘突出症与梨状肌综合征临床症状的主要鉴别点是有无鞍区感觉障碍和二便是否障碍。（不选A、D）中央型腰椎间盘突出症可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉障碍，而梨状肌综合征无这些表现。腰椎间盘突出症与第三腰椎横突综合征的主要鉴别点是腰痛及下肢放射痛的程度和双下肢无力的程度，第三腰椎横突综合征腰痛程度深，而无下肢放射痛，腰椎间盘突出症因神经受压严重或时间较长会出现肌力下降，双下肢无力程度较高。（不选C、E）
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